Concordia Forsikring: Dækning af varigt mén efter faldulykke og efterfølgende fejlbehandling

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Concordia Forsikring vedrørende fastsættelse af varigt mén efter et ulykkestilfælde, der førte til et håndledsbrud og efterfølgende fejlbehandling.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren snublede den 5. juli 2019 og pådrog sig et brud på venstre håndled. Efter den indledende behandling med gipsskinne blev det konstateret, at frakturstillingen havde rykket sig, og bruddet helede i en fejlstilling. Dette medførte vedvarende smerter, hævelse og nedsat bevægelighed i håndleddet.

Klageren anmeldte skaden til Patienterstatningen, som den 14. august 2020 vurderede, at klageren havde pådraget sig et varigt mén på 5 % som følge af behandlingsskaden. Patienterstatningen bemærkede, at det samlede varige mén var væsentligt højere end 5 %, men at godtgørelsen kun dækkede den del, der skyldtes behandlingen.

Klageren anmeldte herefter skaden til sin ulykkesforsikring hos Concordia Forsikring. Selskabet vurderede det varige mén til 5 % og udbetalte dette beløb, idet de mente, at den resterende del af ménet skyldtes fejlbehandling, som ikke var dækket af forsikringen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Principalt: Klageren gør gældende, at hun har krav på varigt mén svarende til 10 %, idet der henvises til Patienterstatningens samlede vurdering af varigt mén.
• Subsidiært: Klageren påstår, at Concordia bør udbetale yderligere 3 % varigt mén, så det samlede varige mén fastsættes til 8 % i overensstemmelse med den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).
• Klageren argumenterer for, at forværringen som følge af den mulige patientskade har en direkte sammenhæng med faldulykken og ikke skyldes sygdom. Derfor mener klageren, at dette er dækket af ulykkesforsikringen i henhold til de tegnede forsikringsbetingelser.

Concordia Forsikrings påstande:

• Selskabet fastholder sin vurdering af 5 % varigt mén. De henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 4.3.k, som angiver, at forsikringen ikke dækker "følger af læge-, tandlæge-, og andre behandlinger, som ikke er nødvendiggjort af et af Forsikringen omfattet ulykkestilfælde".
• Concordia mener, at klagerens fejlvinkling af bruddet og den efterfølgende fejlstilling ikke var nødvendiggjort af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, og at der ikke er en direkte sammenhæng mellem faldulykken og de gener, der skyldes fejlbehandlingen.
• Selskabet bemærker desuden, at afgørelser truffet af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn og Patienterstatningen ikke kan sammenholdes med forsikringsselskabets vurdering, da disse instanser har forskellige opgaver og vurderingsgrundlag.

Relevante forhold og dokumentation

• Vejledende udtalelse fra AES af 16. september 2022, som fastsætter det samlede varige mén til 8 %.
• AES's genvurdering af 20. december 2022, der fastholder 8 % og præciserer, at dette inkluderer både primærskaden og patientskaden, og at primærskaden isoleret set sandsynligvis ville have udløst 5 % mén.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 4.1.b (årsagssammenhæng) og 4.3.k (undtagelse for behandlingsfølger).
• Patienterstatningens afgørelse af 14. august 2020, der fastsætter 5 % mén som følge af behandlingsskaden.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen, at behandlingsskaden er en følge af ulykken, og at behandlingsfejlen, som medførte en forværring af generne efter ulykken, skete under behandling, der var nødvendiggjort af ulykkestilfældet. Fejlbehandlingen er dermed ikke omfattet af undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 4.3.R.

Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet klagerens samlede gener efter både ulykken og behandlingsskaden til 8 %. Det kan ikke føre til et andet resultat, at Patienterstatningen har vurderet, at klagerens gener alene som følge af behandlingsskaden er 5 %.

Selskabet, Concordia Forsikring as, skal udbetale yderligere godtgørelse svarende til en méngrad på 3 %. Godtgørelsen forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Denne paragraf fastsætter regler for forrentning af forsikringsydelser.