Afvisning af dækning for afbestillingsforsikring grundet eksisterende helbredstilstand

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AGA International SA / Falck Global Assistance A/S vedrørende afvisning af afbestillingsdækning under en rejseforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren bestilte den 26. juli 2022 en familierejse for 26 personer med afrejse den 8. juni 2023 og indbetalte et depositum på 51.268 kr. Klagerens ægtefælle havde gennem flere år lidt af spinalstenose i lænderyggen, en diagnose der var kendt inden rejsebestillingen. Den 7. juli 2022, inden rejsebestillingen, var ægtefællen til en forundersøgelse på et privathospital, hvor det blev vurderet, at han skulle opereres. Dagen efter rejsebestillingen, den 27. juli 2022, vurderede privathospitalet dog, at ægtefællen var for skrøbelig til operation og henviste ham til det offentlige sygehusvæsen. Efter yderligere undersøgelser blev det den 30. september 2022 besluttet, at ægtefællen skulle opereres, hvilket skete den 5. januar 2023. Efter operationen forværredes ægtefællens gener, og ved et kontrolbesøg den 17. februar 2023 blev han frarådet at rejse. Rejsen blev herefter afbestilt den 28. februar 2023.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren kræver depositummet på 50.000 kr. refunderet. Klageren anfører, at ægtefællen var rask nok til at rejse på tidspunktet for bestillingen, og at spinalstenosen var en kendt diagnose, ikke udiagnosticerede symptomer. Der var ingen lægelig frarådning af rejse inden bestillingen. Operationen blev accepteret i januar 2023 baseret på en forventet 80% bedring, og klageren kunne ikke forudse de efterfølgende komplikationer, der førte til afbestillingen. Klageren fastholder, at ægtefællen var i stand til at arbejde fuld tid forud for operationen og at der ikke var fare ved at rejse på bestillingstidspunktet.

Selskabets påstande og argumenter: Selskabet har afvist afbestillingsdækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes "Helbredsmæssige undtagelser". Selskabet argumenterer for, at ægtefællen ikke var rask nok til at rejse på bestillingstidspunktet, da han var i et udredningsforløb og afventede resultater af undersøgelser. Selskabet påpeger, at ægtefællens tilstand var i forværring, og at der altid er risici forbundet med operationer. Selskabets medicinske team vurderede, at der ikke kunne gives fuld dækningstilsagn, før operationen var udført, og efterforløbet var konstateret ukompliceret. Selskabet fastholder, at ægtefællen afventede yderligere undersøgelser/behandling på bestillingstidspunktet, hvilket falder ind under undtagelserne i forsikringsbetingelserne.

Nævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage. Begrundelsen er, at ægtefællen på tidspunktet for bestilling af rejsen den 26. juli 2022 ikke var rask nok til at rejse og gennemføre den planlagte ferie. Klagerens symptomer var af en sådan art, at de gav mistanke om en alvorlig og behandlingskrævende sygdom, hvilket kunne forhindre gennemførelsen af rejsen.

Nævnet har lagt vægt på, at ægtefællen på bestillingstidspunktet havde betydelige gener og var i et udredningsforløb, hvor en operation blev vurderet som nødvendig. Det blev bemærket, at ægtefællen allerede dagen efter rejsebestillingen blev vurderet for skrøbelig til at blive opereret på privathospitalet. Desuden var den planlagte operation en stivgørende operation med indsættelse af skruer og skinner samt frilægning af nerver, hvilket betragtes som en stor operation med forventede komplikationer. Ægtefællens gener blev yderligere forværret efter operationen, og ved et kontrolbesøg den 17. februar 2023 blev han frarådet at rejse.

Ankenævnets praksis, som afspejlet i tidligere sager (90977, 89548, 89340 og 87284), tilsiger, at et selskab som udgangspunkt kan afvise afbestillingsdækning, hvis sygdommen har vist sig på en måde, der er egnet til at give mistanke om alvorlig eller behandlingskrævende sygdom. Det forhold, at rejsetidspunktet lå næsten et år efter bestillingstidspunktet, ændrer ikke ved denne vurdering.