Afslag på Basis-Sygeforsikring grundet forhøjet kolesterol

Klageren ansøgte om medlemskab af Basis-Sygeforsikring hos Sygeforsikringen "danmark" den 28. januar 2023, men fik afslag på grund af forhøjede kolesteroltal.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at forhøjet kolesterol ikke er en sygdom eller en legemssvaghed, og at han var fuldstændig rask. Han fremhævede, at selskabets forsikringsbetingelser, specifikt § 1.3.1, ikke eksplicit nævner kolesterol som en grund til afslag. Klageren mente, at selskabet ikke havde indhentet tilstrækkelige lægeoplysninger og ønskede en objektiv lægelig vurdering.

Selskabets påstande og argumenter

Sygeforsikringen "danmark" fastholdt afslaget med henvisning til deres Generelle forsikringsbetingelser § 1.3.1, som kræver, at ansøgeren er "fuldstændig rask" og ikke lider af sygdom eller legemssvaghed, der medfører en forøget risiko for dækning af medicin- eller behandlingsudgifter. Selskabet argumenterede, at forhøjet kolesteroltal, uanset om det er en sygdom, medfører en øget risiko for udvikling af åreforkalkning og blodpropper, og dermed en forøget risiko for fremtidige udgifter.

Selskabet henviste til tidligere ankenævnskendelser (80.012 og 85.969), der understøtter selskabets ret til at foretage en risikovurdering og afvise forsikring, hvis helbredsoplysningerne ikke er tilfredsstillende. Selskabet tilbød Klageren medlemskab af "Gruppe S", som er en særlig gruppe for ansøgere, der ikke opfylder de almindelige helbredskrav, dog uden tilskud til medicin.

Sagens forløb og dokumentation

Klageren oplyste i sin ansøgning om "anelse kolesterol, men sund og rask". Selskabet anmodede om aktuelle kolesteroltal, som viste total kolesterol på 5,4 mmol/L og LDL-kolesterol på 4,1 mmol/L, beskrevet af Klagerens læge som "en smule forhøjet".

Selskabet afviste ansøgningen den 14. april 2023 og fastholdt afslaget efter Klagerens klage den 17. april 2023.

Ankenævnets flertal fandt, at Sygeforsikringen "danmark" ikke var berettiget til at afvise Klagerens ansøgning om Basis-Sygeforsikring.

Flertallet lagde vægt på, at selskabet ikke havde bevist, at Klageren ikke var "fuldstændig rask" i optagelsesøjeblikket, eller at Klagerens kolesterolniveauer kunne kvalificeres som en "legemssvaghed", der medførte en forøget risiko for dækning af medicin- eller andre behandlingsudgifter. Det blev fremhævet, at forhøjet kolesterol i sig selv ikke er en ofte tilbagevendende sygdom, og at Klageren på ansøgningstidspunktet ikke var eller havde været i medicinsk behandling for forhøjet kolesterol. Selskabet kunne derfor ikke afvise ansøgningen med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 1.3.1.

Nævnets mindretal udtalte, at der var grundlag for at afvise ansøgningen, da Klagerens forhøjede kolesteroltal (total 5,4 mmol/L og LDL 4,1 mmol/L) medfører en øget risiko for udvikling af åreforkalkning og blodpropper, og dermed en forøget risiko for selskabet.

Som følge af stemmeflertallet bestemmes det, at Sygeforsikringen "danmark" skal anerkende, at selskabet ikke var berettiget til at afvise at tegne Basis-Sygeforsikring. Selskabet skal tilbyde Klageren Basis-Sygeforsikring fra ansøgningstidspunktet den 28. januar 2023. Klagegebyret tilbagebetales.