PFA Pension: Afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter tidligere udbetalinger

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetalinger fra en erhvervsevnetabsforsikring og præmiefritagelse. Klageren har siden 2018 modtaget månedlige udbetalinger og præmiefritagelse, men PFA Pension standsede udbetalingerne den 31. marts 2021.

Sagens baggrund og PFA's standsning af udbetalinger

PFA Pension begrundede standsningen med, at klagerens regnskaber for årene 2015-2017 gennemsnitligt viste et underskud. Ifølge forsikringsbetingelserne kunne klageren maksimalt få udbetalt 80 % af sin bruttoindkomst, hvilket PFA Pension mente betød, at hun aldrig havde været berettiget til udbetaling. PFA Pension baserede sin vurdering på regnskaberne for de tre år forud for 2018, hvor klageren blev sygemeldt i kommunalt regi som følge af et overfald i 2016.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at PFA Pension skal anerkende, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget omfang, og at hun er berettiget til at modtage udbetalinger og præmiefritagelse fra den 1. april 2021 med tillæg af renter.

Indkomstberegning

Klageren anfører, at PFA Pension burde have set på perioden forud for overfaldet i 2016 (f.eks. 2013-2015), da hendes indtægt fra 2016 og fremefter ikke var retvisende på grund af overfaldets følger. Hun fremhæver, at hendes virksomhed havde overskud i årene 2013-2015.

Helbredsmæssige forhold

Klageren gør gældende, at hun før overfaldet i 2016 besad fuld erhvervsevne, men siden har haft psykiske og kognitive gener, der har medført et fleksjob på 8 effektive timer om ugen. Hun lider af følger efter hovedtraume og psykiske belastningsreaktioner med elementer af PTSD. Hendes sygemelding i kommunalt regi i 2016, som følge af psykiske og kognitive gener, medførte en nedgang i hendes selvstændige virksomhed.

Tabsbegrænsning og bevisbyrde

Klageren argumenterer for, at hendes forsøg på at tabsbegrænse sig ved at fortsætte i sin tidligere virksomhed ikke bør komme hende til skade. Hun mener desuden, at PFA Pension som forsikringsselskab og koncipist af forsikringsbetingelserne har bevisbyrden for, at klausulen om 80 % af bruttoindkomsten finder anvendelse og medfører, at hun ikke er berettiget til dækning. Eventuelle uklarheder i betingelserne bør komme hende til gode. Klageren påpeger, at forsikringens formål ville briste for mange, hvis PFA's fortolkning anvendes, da indkomst ofte er påvirket før sygemelding.

PFA's argumenter

PFA Pension fastholder, at klagerens dækning på skadestidspunktet udgjorde 0 kr., og at hun derfor ikke er berettiget til månedlige ydelser efter den 31. marts 2021 eller præmiefritagelse. PFA henviser til, at klagerens regnskaber for 2016, 2017 og 2018 viste underskud eller 0 kr. i skattepligtig indkomst.

Indkomstgrundlag og oplysningspligt

PFA Pension anfører, at den relevante bruttoindkomst er den aktuelle indkomst på tidspunktet for nedsættelse af erhvervsevnen. Der er ingen grundlag i aftalen for at anvende indkomst fra andre perioder. PFA påpeger, at klageren har tilsidesat sin aftalemæssige oplysningspligt ved ikke at informere om ændringer i sine indkomstforhold, hvilket afskar PFA fra at rådgive hende om hendes muligheder.

Helbredsmæssig vurdering og fleksjob

PFA Pension bestrider, at klagerens erhvervsevne allerede blev nedsat i 2016. De henviser til, at klageren genoptog arbejdet dagen efter overfaldet og arbejdede sig op til mindst 20 timer ugentligt. PFA mener, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne tidligst kan anses for nedsat med halvdelen i juni 2018. PFA har desuden lagt vægt på, at klageren oplevede en bedring i sin tilstand efter et psykologisk terapiforløb, og at en psykologisk udtalelse af 7. maj 2021 antyder, at klageren potentielt kan øge sin arbejdskapacitet. PFA gør subsidiært gældende, at hvis klageren er berettiget til udbetaling, og hendes erhvervsevne anses for nedsat efter 2016, har hun kun ret til halve ydelser efter den 19. juli 2022, hvor hun blev ansat i fleksjob, jf. forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 6, som omhandler offentligt finansierede stillinger.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder ikke, at klageren har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. april 2021 har været nedsat med mindst halvdelen, hvilket er et krav for at opnå både præmiefritagelse og løbende ydelser fra forsikringen.

Begrundelse

Nævnet bemærker, at forsikringen udelukkende dækker et helbredsbetinget erhvervsevnetab. Erhvervsevnetab, der skyldes sociale forhold, berettiger ikke til dækning. Vurderingen af klagerens erhvervsevne efter den 1. april 2021 skal ske på generelt grundlag, altså i forhold til det brede arbejdsmarked.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren efter overfaldet i 2016 og sin sygemelding raskmeldte sig frem til den 19. juni 2018, hvor hun igen sygemeldte sig. Hendes helbredsbetingede erhvervsevnetab i perioden efter overfaldet i 2016 og nogle år frem samvirkede med overvejende sociale forhold, herunder klagerens relation til sin tidligere samlever, en retssag, underskud i klagerens firma og vanskeligheder med hendes ene barn. Disse sociale forhold kan ikke i sig selv indgå i vurderingen af klagerens generelle erhvervsevne.

Nævnet har endvidere lagt vægt på den psykiatriske speciallægeerklæring af 8. april 2022. Heraf fremgår det, at klageren som følge af overfaldet primært har gener fra posttraumatisk hjernesyndrom, vedvarende belastningssymptomer, træthed, funktionelle kognitive vanskeligheder og behov for skånehensyn (enkle, konkrete opgaver uden deadlines, mulighed for pauser, varierende arbejdsstillinger, ingen tunge løft). Dog finder nævnet, at speciallægeerklæringen og sagens øvrige lægelige oplysninger ikke umiddelbart understøtter, at klageren på det brede arbejdsmarked efter den 1. april 2021 ikke skulle have været i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder.

Endelig har nævnet bemærket, at oplysningerne fra arbejdsprøvningerne af klageren ikke kan føre til et andet resultat, idet arbejdsprøvningerne efter nævnets opfattelse ikke fuldt ud har tilgodeset klagerens skånehensyn. En udtalelse fra psykolog3 af 7. maj 2021 angiver desuden, at det ikke er "usandsynligt, at [klageren] med tiden vil kunne komme til at arbejde lidt/noget længere tid ad gangen, hvis forholdene er optimale."