Afvisning af dækning for nethindeløsning efter øjenoperation

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AIG Europe Dansk filial af AIG vedrørende dækning af en nethindeløsning under en kollektiv ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik i november 2018 foretaget en refraktiv øjenoperation. Den 4. maj 2020 oplevede klageren en nethindeløsning. Klageren har anført, at Patienterstatningen tidligere har pålagt en øjenlaserbehandler at udbetale erstatning, da nethindeløsningen blev anset for at være forårsaget af denne operation.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klageren kræver, at AIG anerkender nethindeløsningen som et dækningsberettiget ulykkestilfælde og udbetaler méngodtgørelse i henhold til den tildelte méngrad.

AIG har afvist dækning med henvisning til flere forhold:

• Sygdom vs. Ulykkestilfælde: Selskabet argumenterer for, at nethindeløsning er en øjensygdom og dermed undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1, som udelukker "Begivenheder, der skyldes sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde, eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom."
• Definition af Ulykkestilfælde: AIG fastholder, at der ikke er tale om et dækningsberettiget ulykkestilfælde, da forsikringens ulykkesdefinition kræver en "pludselig hændelse, der forårsager personskade". Selskabets lægekonsulent har konkluderet, at nethindeløsningen er en medicinsk tilstand, der ikke er traumatisk betinget.
• Forsikringens ikrafttræden: Selskabet påpeger, at øjenoperationen blev udført i 2018, mens forsikringen først trådte i kraft den 1. januar 2019. AIG argumenterer for, at selv hvis nethindeløsningen skyldtes operationen, ville den ikke være dækket, da årsagen forudgik forsikringens ikrafttræden, jf. skadesårsagsprincippet og Forsikringsaftaleloven § 120.
• Patientklagenævnets konklusion: AIG fremhæver, at Patientklagenævnets konklusion ikke er baseret på de samme dækningskriterier som ulykkesforsikringen og derfor ikke kan lægges til grund for dækningsafgørelsen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på klagerens skadeanmeldelser fra 2020 og 2022, journaloplysninger fra 'Øjensygdomme klinikker', udtalelser fra AIG's lægekonsulent samt forsikringsbetingelsernes punkt 5.1 og definitionen af et ulykkestilfælde. Der er også henvist til en tidligere afgørelse fra Ankenævnet for Forsikring (AK 84.262) vedrørende nethindeløsning som øjensygdom.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere AIG's afvisning af at anerkende klagerens nethindeløsning som et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Nævnet har lagt vægt på, at øjenoperationen, som klageren anfører som årsag til nethindeløsningen, fandt sted i november 2018. Forsikringen trådte først i kraft den 1. januar 2019. Eventuelle følger af øjenoperationen er derfor ikke dækket af forsikringen, selvom de måtte være indtrådt efter forsikringens ikrafttræden. Dette følger af skadesårsagsprincippet og Forsikringsaftaleloven § 120, som fastslår, at forsikringsselskabet ikke er ansvarligt, hvis den forsikrede begivenhed er forårsaget af omstændigheder, der var til stede, før forsikringen trådte i kraft.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren ikke har godtgjort, at nethindeløsningen skyldes et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som "en pludselig hændelse, der forårsager personskade". Nævnet er enig i selskabets vurdering af, at nethindeløsning er en øjensygdom, og at der ikke er oplysninger om en pludselig hændelse, der kan være årsag til nethindeløsningen. Dette understøttes også af tidligere afgørelser fra Ankenævnet for Forsikring, herunder AK 84.262, som ligeledes fastslår, at nethindeløsning betragtes som en øjensygdom og dermed ikke er omfattet af en ulykkesforsikring.