Sag om afvisning af yderligere mén-erstatning efter trafikulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Privatsikring vedrørende fastsættelsen af medicinsk invaliditet efter en bilulykke i marts 2019.

Sagens baggrund og klagerens påstande

Forsikringstageren anmeldte en skade efter en bilulykke den 8. marts 2019, hvor hun pådrog sig skader i nakke, ryg og hoved. Privatsikring anerkendte en medicinsk invaliditet på 5% baseret på méntabellens punkt A.4.1.1. (lette symptomer).

Klageren er uenig i denne vurdering og hævder, at hendes symptomer er langt mere alvorlige og invaliderende, end de 5% afspejler. Hun anfører, at hun i marts 2021 blev diagnosticeret med kronisk posttraumatisk hovedpine (migræne og spændingshovedpine) samt Bodily Distress Syndrome (BDS) af en overlæge på en neurologisk afdeling. Hun har desuden fået tildelt et handicaptillæg af staten på baggrund af overlægens udtalelse, som beskriver hendes helbredsproblemer som forårsaget af bilulykken.

Klageren fastholder, at hendes kroniske sygdomme er en direkte følge af ulykken, og at tidligere skuldersmerter (fra 2017, opereret i 2019) intet har med den aktuelle sag at gøre. Hun understreger, at hun søgte lægehjælp kort efter ulykken (den 13. marts 2019), trods sprogbarrierer, og at hendes symptomer har været konstante og alvorlige siden ulykken. Hun mener, at Privatsikring og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) ikke har taget tilstrækkeligt hensyn til den lægefaglige dokumentation, hun har fremlagt.

Privatsikrings og AES's vurdering

Privatsikring fastholder deres afgørelse om 5% medicinsk invaliditet og afviser yderligere erstatning. Selskabet henviser til, at klageren havde forudbestående gener i nakke (nakkemyoser og hovedpine fra 2015) og skulder (smerter fra 2017).

En neurokirurgisk speciallægeerklæring fra januar 2021 vurderede, at klagerens smertetilstand og funktionsindskrænkning med overvejende sandsynlighed var betinget af længerevarende forudbestående skuldersmerter og en funktionel overbygning, uden objektive eller billedmæssige fund, der understøtter smertetilstanden i nakken. Speciallægen vurderede ikke, at klageren havde betydelige gener, der med sikkerhed kunne henføres til ulykken.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har i deres vejledende udtalelser (januar og februar 2023) vurderet klagerens varige mén til mindre end 5%. AES anerkender en årsagssammenhæng mellem ulykken og gener i nakke og hoved, men vurderer, at forudbestående gener har bidraget, så de skadesrelaterede gener er mindre end 5%. For ryggen og højre skulder finder AES ingen sandsynlig årsagssammenhæng med ulykken, idet hændelsen ikke vurderes egnet til at medføre varige gener i ryggen, og der ikke var strakssymptomer for ryggen eller nyopståede skulderproblemer.

Privatsikring påpeger, at forsikringsbetingelserne udelukker dækning for invaliditet, der skyldes sygdom, forudbestående sygdom, eller forværring af en tilstedeværende lidelse. De understreger, at der skal være en direkte årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning.

Ankenævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at kritisere Privatsikrings afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurderinger, som konkluderer, at klagerens gener i nakken og hovedet svarer til et varigt mén på mindre end 5%. Dette er begrundet i klagerens forudbestående gener i form af smerter i nakken og hovedpine. AES har desuden vurderet, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens ryggener, da hændelsen ikke ud fra en lægefaglig vurdering er egnet til at medføre varige gener i ryggen, og der manglede strakssymptomer.

Nævnet har også lagt vægt på speciallægeerklæringen af 21. januar 2021, som angiver, at klagerens smertetilstand og funktionsindskrænkning med overvejende sandsynlighed er betinget væsentligst af længerevarende forudbestående skuldersmerter. Tilstanden er dernæst forværret af en funktionel overbygning, idet der ikke er objektive eller billedmæssige fund, der underbygger smertetilstanden i nakken. Erklæringen nævner desuden, at der ikke er dokumentation for dominerende brosymptomer, som kan henføres til ulykken.

Endvidere har nævnet noteret, at klageren først henvendte sig til egen læge med nakkesmerter den 11. september 2019, at hun havde god bevægelighed i nakken, og at en MR-skanning ikke påviste læsion, diskusprolaps eller fraktur i nakken.

På baggrund af de lægelige vurderinger og manglende dokumentation for en direkte årsagssammenhæng mellem ulykken og de påståede kroniske og mere alvorlige gener, finder nævnet, at klageren ikke har sandsynliggjort, at hendes varige mén er højere end de 5% anerkendt af Privatsikring, eller at hendes kroniske sygdomme er en direkte følge af bilulykken.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.