Afgørelse om afvist méngodtgørelse efter arbejdsulykke pga. manglende dokumentation for årsagssammenhæng

Sagen omhandler en klagers krav om méngodtgørelse fra sin ulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka efter en arbejdsulykke.

Sagens baggrund

Klageren kom til skade den 13. september 2018 på sit arbejde, da han blev påkørt af et bakkende køretøj. Han pådrog sig skader på venstre fod, underben og knæ, herunder en menisklæsion, som krævede flere operationer i oktober 2019, april 2020 og juli 2020. Skaden blev også anmeldt som en arbejdsskade.

Forløb og parternes påstande

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) fastsatte i arbejdsskadesagen klagerens varige mén til 5%. Klageren anmodede herefter sin ulykkesforsikring hos Alka om udbetaling af godtgørelse for varigt mén på minimum 5%.

Alka Forsikring afviste dækning med henvisning til, at der ikke var dokumenteret årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener. Selskabet lagde vægt på, at klageren først søgte læge den 6. marts 2019 med smerter i hælen, og at knægener først blev nævnt i journalen den 13. september 2019 – et år efter ulykken. Alka henviste til, at deres lægekonsulent vurderede, at der ikke var dokumentation for strakssymptomer eller årsagssammenhæng.

Klageren var uenig i Alkas afgørelse og påpegede, at AES havde fastsat hans méngrad til 5% i arbejdsskadesagen. Han anførte desuden, at der var forkerte oplysninger i speciallægeerklæringen vedrørende hans højde, vægt og om han signalerede til chaufføren. Alka fastholdt deres afgørelse og forklarede, at AES's vurdering for en ulykkesforsikringssag (en såkaldt P-sag) var, at det varige mén var under 5% på grund af manglende dokumentation for strakssymptomer. Selskabet fremhævede, at kriterierne for dækning er væsensforskellige mellem arbejdsskadeforsikring og privat ulykkesforsikring.

Tidslinje for lægekontakter og vurderinger

Sagen blev herefter indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen.

Nævnet bemærker, at der er en væsentlig forskel på vurderingen af årsagssammenhæng i arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager. I arbejdsskadesager sker vurderingen efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvor der er en formodning for, at ulykken har været udslagsgivende for udviklingen af generne, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. I private ulykkesforsikringssager reguleres parternes rettigheder derimod af forsikringsaftalen, og klageren har bevisbyrden for, at han har været udsat for en dækningsberettigende ulykke, herunder at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og de påberåbte gener.

Efter en gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans gener er en direkte følge af arbejdsulykken. Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i ulykkesforsikringssagen har vurderet, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle gener og den anmeldte hændelse på grund af manglende dokumentation for strakssymptomer. Det er især fremhævet, at klageren først henvendte sig til egen læge den 6. marts 2019 med smerter i hælpuden, og at knægenerne først blev nævnt i journalen den 13. september 2019, et år efter ulykken. De øvrige anbringender fra klageren kan ikke føre til et andet resultat.