Afgørelse om erhvervsevnetab og dækning af advokatomkostninger i sag om Liddle Syndrom og fibromyalgi

Sagen omhandler en forsikringstagende kvinde, der som selvstændig erhvervsdrivende var omfattet af en erhvervsevnetabsforsikring hos PFA Pension. Klageren blev sygemeldt den 12. marts 2018 med nyrelidelsen Liddle Syndrom, hypertension, træthed og muskelsmerter. Senere blev hun også diagnosticeret med fibromyalgi og rygproblemer. Efter sygemeldingen lukkede hun sin virksomhed.

PFA Pension ydede fuld dækning for tab af klagerens fagspecifikke erhvervsevne fra 12. juni 2018 til 31. december 2018. Herefter modtog klageren midlertidig halv dækning for tab af sin generelle erhvervsevne fra 1. januar 2019 til 31. januar 2022. Selskabet standsede udbetalingerne efter 31. januar 2022, idet de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad.

Klageren påstod, at hun var berettiget til fuld dækning ved tab af erhvervsevne fra 1. januar 2019 til 31. januar 2022, og fuld, subsidiært halv, dækning efter 31. januar 2022. Hun krævede desuden udbetaling af forsikringens engangssum og forrentning af forfaldne ydelser efter Forsikringsaftaleloven § 24 samt dækning af advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klageren argumenterede for, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 på grund af hendes diagnoser og symptomer, herunder konstant træthed, koncentrationsbesvær, hukommelsesproblemer og behov for hyppige pauser. En kommunal arbejdsprøvning fra januar til juni 2022 viste, at hun højest kunne arbejde 6 timer om ugen med en effektiv arbejdstid på 4 timer og 45 minutter under overholdelse af specifikke skånehensyn. En neuropsykologisk undersøgelse fra maj 2023 bekræftede svingende kognitive vanskeligheder og en varig, stationær tilstand.

PFA Pension fastholdt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et tilstrækkeligt erhvervsevnetab. Selskabet anførte, at der ikke var objektive lægelige fund, der fuldt ud kunne forklare klagerens funktionsnedsættelse, og at hendes Liddle Syndrom var velbehandlet og ikke påvirkede erhvervsevnen væsentligt. De henviste til, at klagerens egen læge tidligere havde vurderet hende klar til jobafklaring og optrapning til fuldtid. PFA Pension bestred desuden, at arbejdsprøvningen og tilkendelsen af fleksjob (efter Lov om aktiv beskæftigelsesindsats § 116) var retvisende for klagerens generelle erhvervsevne, idet en kommunal bevilling af fleksjob ikke kan sidestilles med nedsat erhvervsevne efter forsikringsbetingelserne, jf. selskabets henvisning til retspraksis og forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 4.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet har afgjort, at PFA Pension skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mellem halvdelen og 2/3 efter den 31. januar 2022. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Derudover skal selskabet dække klagerens advokatomkostninger med 20.000 kr. inkl. moms, og forfaldne beløb skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren får i øvrigt ikke medhold i sine øvrige påstande, herunder at erhvervsevnen var nedsat med mindst 2/3 fra den 1. januar 2019 og frem.

Nævnets begrundelse for afgørelsen er baseret på en samlet vurdering af sagens omstændigheder og dokumentation:

• Nævnet har lagt vægt på, at klageren lider af Liddle Syndrom og fibromyalgi, hvilket bidrager til hendes nedsatte arbejdsevne.
• En neuropsykologisk speciallægeerklæring af 25. maj 2023 understøtter, at klageren udover smerteproblematikken også har et svingende kognitivt funktionsniveau, betydelige koncentrations- og opmærksomhedsvanskeligheder, nedsat rummelighed for indtryk (stimulusoverfølsomhed), nedsat mental udholdenhed og en hurtigt indsættende og betydelig mental udtrætningstendens. Speciallægen konkluderer, at klagerens helbredstilstand med både fysiske og kognitive problemstillinger er en varig og stationær tilstand uden udviklingsmuligheder, der vil bringe hende tættere på en tilknytning til arbejdsmarkedet end nuværende.
• Klageren har en række skånehensyn, herunder nedsat arbejdstid, rolige arbejdsomgivelser, pauser efter behov, varierende arbejdsstillinger, undgå tunge løft og håndledsbelastende arbejde, restitutionsdage mellem arbejdsdage samt afvekslende opgaver med en overvægt af administrative/pc-opgaver og få konkrete/praktiske opgaver for at fastholde koncentrationen. Disse skånehensyn begrænser klagerens mulighed for at arbejde på det brede arbejdsmarked, men tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end 1/3 på det brede arbejdsmarked.
• Nævnet har også lagt vægt på klagerens arbejdsprøvning, hvor det fremgår af kommunens slutopfølgning, at klagerens skånehensyn blev iagttaget, og at hun trods forsøg herpå ikke var i stand til at øge arbejdstiden til mere end 6 timer om ugen. Jobkonsulenten vurderede, at det ikke ville være muligt for klageren at øge arbejdstiden væsentligt.
• Vedrørende advokatomkostninger finder nævnet, at selskabet skal dække klageren for advokatomkostninger forud for sagens indbringelse for nævnet med et skønsmæssigt fastsat beløb på 20.000 kr. inkl. moms, i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, under hensyn til sagens forløb og udfald.