Afvisning af dækning for uarbejdsdygtighed på grund af depression med henvisning til undtagelse i forsikringsbetingelserne

Sagen omhandler en forsikringstager, der har tegnet en økonomisikring (Santander SAFE) i forbindelse med et billån. Forsikringen dækker blandt andet ved midlertidig uarbejdsdygtighed og ufrivillig arbejdsløshed. Klageren ønsker at opnå ydelsesdækning for perioden fra januar 2022 til december 2022.

Baggrund og hændelsesforløb

I januar 2022 blev klageren sygemeldt med, hvad han beskriver som en alvorlig depression/stress, og mistede kort tid efter sit job. Han var uarbejdsdygtig i 6 måneder og efterfølgende arbejdsløs i 6 måneder. Klageren henvendte sig til forsikringsselskabet for at aktivere sin police, men oplevede processen som ekstremt besværlig med manglende respons, krav om udfyldelse af komplicerede digitale formularer og generel dårlig kommunikation.

Klageren fremsendte en lægeerklæring, men selskabet fastholdt, at en formel skadesanmeldelse manglede, og at de derfor ikke kunne behandle sagen. Klageren forsøgte også uden held at opsige forsikringen.

Parternes påstande

Klageren kræver dækning for 12 måneder i henhold til policen. Han anfører, at selskabets håndtering har været bevidst bondefangeri med det formål at undgå udbetaling. Han mener, at de fremsendte dokumenter, herunder lægeerklæring, burde være tilstrækkelige til at behandle sagen.

Selskabet afviste i første omgang at realitetsbehandle sagen på grund af en manglende skadesanmeldelse. Efter Nævnets sekretariat meddelte, at klagerens indsendte dokumenter måtte sidestilles med en anmeldelse, afviste selskabet kravet. Afvisningen er begrundet i, at klagerens sygemelding skyldes depression, hvilket er en psykisk sygdom, der er eksplicit undtaget fra dækning i forsikringsbetingelsernes punkt 19, litra 7.

Ankenævnet fandt ikke, at klageren havde bevist sit krav på forsikringsydelser for perioden januar til december 2022. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning.

Begrundelse for afvisning af dækning

Nævnet lagde vægt på, at forsikringsbetingelsernes punkt 19, litra 7, udtrykkeligt undtager dækning for midlertidig uarbejdsdygtighed, der er en direkte eller indirekte følge af "psykisk eller nervøs sygdom inklusive stress eller dertil relateret lidelse eller tilstand".

Af den fremlagte sundhedsforsikringsattest af 28. april 2022 fremgik det, at klageren den 14. januar 2022 fik tiltagende depressive symptomer og den 19. januar 2022 blev diagnosticeret med "depressio mentis" (depression). Da klagerens uarbejdsdygtighed således skyldtes en psykisk lidelse, var tilstanden undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet bemærkede desuden, at der ikke var fremlagt oplysninger, der kunne belyse, om klageren var berettiget til dækning for ufrivillig arbejdsløshed. Betingelserne herfor, herunder krav om 12 måneders forudgående beskæftigelse og dokumentation for ufrivillig opsigelse, var ikke opfyldt.

Opsigelse af forsikring

Nævnet lagde til grund, at klageren skriftligt havde anmodet om at opsige forsikringen. I henhold til betingelserne kan forsikringen opsiges skriftligt med 30 dages varsel til en hovedforfaldsdag.

Selskabet blev pålagt at opsige forsikringen med virkning fra hovedforfald den 20. januar 2023, forudsat at klagerens opsigelse var fremsendt mere end 30 dage før denne dato. I modsat fald skulle selskabet opsige forsikringen pr. 20. januar 2024. Eventuelt for meget betalt præmie skulle tilbagebetales med tillæg af renter.