Afvisning af dækning for knækket tand efter indtagelse af wienerbrød: Bevisbyrde og fremvisning af fremmedlegeme

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Storstrøms Forsikring G/S vedrørende dækning af en tandskade under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 12. december 2022 en skade, hvor han den 11. december 2022 knækkede en tand, mens han spiste wienerbrød på arbejdet. Han oplyste, at han tyggede på noget hårdt og i den forbindelse slugte både den knækkede del af tanden og den hårde genstand. Klageren søgte dækning for udgiften til tandreparation, som androg 6.746,84 kr., under sin ulykkesforsikrings tyggeskadedækning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren påstod, at Storstrøms Forsikring skulle betale for reparationen af hans knækkede tand. Han argumenterede for, at forsikringsbetingelserne alene angiver, at selskabet kan kræve genstanden udleveret, ikke at det skal. Han gjorde gældende, at han hverken telefonisk eller ved online anmeldelse blev gjort opmærksom på kravet om fremvisning af genstanden. Da afvisningen kom tre dage efter anmeldelsen, var både tanddelen og den fremmede genstand passeret hans fordøjelsessystem, hvilket de facto afskar ham fra at fremskaffe beviset. Klageren henviste til Aftaleloven § 1 om, at tilbud og svar på tilbud er bindende, og til Aftaleloven § 38 a, stk. 2 og Aftaleloven § 38 b om forbrugeraftaler, herunder princippet om, at tvivl om forståelsen af et aftalevilkår, der ikke har været genstand for individuel forhandling, skal fortolkes til fordel for forbrugeren, og at skriftlige aftaler skal være klare og forståelige.

Selskabets påstand og argumenter: Selskabet påstod, at klagen ikke skulle tages til følge. De afviste dækning med henvisning til, at det er en betingelse, at en fremmed genstand er årsag til tandskaden, og at denne genstand skal kunne fremvises ved selskabets anmodning herom. Selskabet anførte, at den hårde genstand, klageren tyggede på, lige så vel kunne have været selve tanden. De fremhævede, at klageren har bevisbyrden for, at en fremmed genstand var årsag til skaden, og at det forhold, at genstanden var passeret fordøjelsessystemet, ikke påvirker denne bevisbyrde. Selskabet mente, at sagsbehandlingstiden på mindre end tre døgn var rimelig. De henviste desuden til en tidligere afgørelse (AK 90399), hvor nævnet ikke kritiserede en afvisning i en lignende sag, hvor en ukendt genstand ikke var gemt.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at tandskaden er forårsaget af en fremmed genstand i maden. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnet har lagt vægt på, at forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.8 fastslår, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling, når skaden sker som følge af spisning, og årsagen er en fremmed genstand i maden. Betingelserne giver desuden selskabet ret til at kræve den genstand, der er årsag til skaden, fremvist.

Klagerens egen skadeanmeldelse angiver, at han "Spiste et stykke wienerbrød og tyggede pludselig på noget hårdt. Det resulterede i, at jeg knak en tand. Blev i situationen lidt overrasket, så jeg slugte både 'det hårde' og stykket fra min tand". Denne beskrivelse er ikke tilstrækkelig til at sandsynliggøre, at der var tale om en fremmed genstand, da "det hårde" lige så vel kunne have været en del af tanden selv. Da klageren ikke kan fremvise den påståede fremmede genstand, er det ikke muligt at verificere årsagen til skaden.

Nævnet bemærker dog, at selskabet med fordel kan indrette sine procedurer således, at forbrugeren ved forsøg på telefonisk anmeldelse af en tyggeskade gøres opmærksom på, at selskabet kan kræve fremvisning af den genstand, der er årsag til skaden. Tilsvarende bør dette fremgå af selskabets hjemmeside ved online anmeldelse af tyggeskader.