Sygedriftstab - Afvisning af dækning pga. forudbestående slidgigt inden for karensperiode

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en sygedriftstabsforsikring. Forsikringstageren søger erstatning for driftstab som følge af en knæoperation, mens selskabet har afvist kravet med henvisning til forsikringens karensperiode og forudbestående sygdom.

Sagens baggrund

Klageren tegnede en sygedriftstabsforsikring den 4. februar 2019, der dækker driftstab som følge af sygdom eller ulykkestilfælde. Den 22. februar 2022 anmeldte klageren sygemelding i forbindelse med en planlagt knæoperation den 8. marts 2022. Klageren angav, at symptomerne først opstod den 26. september 2019, og diagnosen blev stillet den 1. november 2021.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren ønsker erstatning for sygedriftstab som følge af en knæproteseoperation, der skyldes slidgigt. Klageren har anført, at speciallæger på intet tidspunkt har verificeret slidgigtforandringer gennem ultralydsscanning, røntgen eller MR-scanning.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet har afvist dækning med den begrundelse, at klagerens sygemelding skyldes sygdom, der er opstået før udløbet af forsikringens karensperiode. Ifølge forsikringsbetingelserne dækker forsikringen ikke sygdom, der er opstået inden udløbet af en karensperiode på 6 måneder, hvilket betyder, at symptomerne skal være opstået efter den 4. august 2019 for at være dækningsberettigede.

Selskabet anfører, at lægelige journaler dokumenterer, at klageren allerede den 24. april 2019 og 25. maj 2019 havde symptomer på slidgigt i højre knæ. Dette blev yderligere bekræftet af en MR-scanning, der blev foranlediget af en henvisning fra den 25. maj 2019. Selvom MR-scanningen først blev udført den 9. september 2019 (efter karensperioden), var henvisningen og symptomerne til stede inden udløbet af karensperioden.

Selskabet har fremlagt følgende tidslinje for relevante lægelige fund:

Relevante forsikringsvilkår

Selskabet henviser til følgende punkter i forsikringsbetingelserne (DF20918-2 Juli 2019):

• 45812.11: Dækning for erhvervsudygtighed som følge af sygdom, hvor de første symptomer viser sig i dækningsperioden.
• 45840.14: Undtagelse for enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, der er diagnosticeret inden tegning.
• 45850.10 (Sygdomskarens): Tab som følge af uarbejdsdygtighed, der opstår i de første 6 måneder efter forsikringens ikrafttrædelse, er kun dækket, hvis der er tale om en ulykke. Dette gælder også, selvom sygdommen strækker sig længere end de første 6 måneder.
• 45870.10 (Dækningsperiode): Dækningsperioden begynder 3 uger efter erhvervsudygtigheden opstår. Tab i de første tre uger er ikke omfattet.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet har gennemgået sagens lægelige oplysninger og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på, at klagerens højre knæ blev undersøgt af en speciallæge den 24. april 2019, hvor der blev fundet ansamling og formentlig degenerative forandringer. Klageren har efterfølgende jævnligt henvendt sig til egen læge og speciallæge med smerter i højre knæ.

Det fremgår af journalnotater og epikriser, at der ved røntgen og MR-scanning i 2019 blev fundet artrose og degenerative forandringer i knæet. Disse fund har udviklet sig frem til den knæoperation, der blev udført den 8. marts 2022.

Nævnet bemærker specifikt:

• Af speciallægeepikrise af 24. april 2019 fremgår det, at der var "ansamling i højre knæ" og "formentlig nogen degenerative forandringer".
• Af journalnotat af 29. maj 2019 fremgår det, at klageren var "Faldet på hø knæ i går som også er dårligt habituelt", og at der blev henvist til MR-scanning.
• Af egen læges beskrivelse af MR-scanning den 9. september 2019 fremgår det, at "Den viser at der er noget slid bag knæskallen og lidt gammelt skade på menisk samt nogle små cyster i knæet".
• Af ambulant epikrise af 26. september 2019 fremgår det, at "Patienten har begyndende gener fra patellofemoral artrose, hvilket blev forværret da han slog knæet for 4 måneder siden".
• Af ambulant epikrise af 22. december 2020 fremgår det, at "Der er taget fornyede røntgenbilleder, som viser både medial artrose og femoropatellar artrose med forværring siden billederne fra 2019".

Ankenævnet finder, at de lægelige oplysninger dokumenterer, at symptomerne på slidgigt og degenerative forandringer i klagerens højre knæ var til stede inden udløbet af forsikringens karensperiode den 4. august 2019. Ifølge dækningsoversigten dækker forsikringen i de første 6 måneder efter ikrafttrædelsen udelukkende tab som følge af ulykke. Da klagerens sygemelding skyldes sygdom, der var til stede inden for karensperioden, er den ikke omfattet af forsikringens dækning.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.