Velliv afslag på erhvervsevnetabsydelse efter hjertestop

Sagen omhandler en tvist mellem en klager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S (Selskabet) vedrørende udbetaling af erhvervsevnetabsydelse og præmiefritagelse under klagerens pensionsordning efter et hjertestop.

Sagens faktiske omstændigheder

Klager, en selvstændig ejendomsmægler, fik et hjertestop i juni 2019, hvilket førte til sygemelding. Han genoptog gradvist arbejdet, op til 22 timer om ugen, men oplevede, at dette ikke var effektiv arbejdstid og ikke holdbart. I foråret 2021 blev han igen fuldtidssygemeldt og afhændede sin ejendomsmæglervirksomhed. Fra september 2021 til marts 2022 var klageren i virksomhedspraktik, hvor han arbejdede op til 12 timer om ugen. I maj 2022 blev han visiteret til et fleksjob på 8 timer om ugen og ansat i det tidligere praktiksted. Selskabet udbetalte erhvervsevnetabsydelse og ydede præmiefritagelse fra 1. oktober 2019 til 1. april 2021, men afviste yderligere dækning fra 1. april 2021.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klager påstår, at Selskabet skal udbetale erhvervsevnetabsydelse og yde præmiefritagelse fra 1. maj 2021 samt forrente forfaldne ydelser. Han argumenterer for, at hans erhvervsevne er nedsat med mere end halvdelen som følge af helbredsmæssige følger efter hjertestoppet, herunder træthed, hukommelsesbesvær og kognitive vanskeligheder. Han fremhæver, at hans arbejdsindsats på 22 timer om ugen ikke var effektiv og at hans beslutning om at sælge sin profitable virksomhed var helbredsbetinget. Klager anfører, at hans nuværende indtægt i fleksjobbet (ca. 274.167 kr. årligt i 2022) er væsentligt under halvdelen af hans tidligere gennemsnitlige indkomst (ca. 713.000-738.000 kr. årligt). Han mener, at vurderingen af erhvervsevnetabet primært skal baseres på indtjening før og efter skaden, og subsidiært på antallet af præsterede arbejdstimer. Klager kritiserer Selskabets skiftende begrundelser for afslag og fastholder, at den kommunale vurdering af hans arbejdsevne til fleksjob er retvisende.

Selskabets påstande og argumenter: Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mere end halvdelen. De argumenterer for, at der ikke foreligger tilstrækkelig lægelig eller indtjeningsmæssig dokumentation herfor. Selskabet påpeger, at klageren i en periode efter hjertestoppet arbejdede 22 timer om ugen som ejendomsmægler, hvilket indikerer en betydelig erhvervsevne. De anfører, at klagerens indtjening i 2019-2020 steg, på trods af nedsat arbejdstid, og at dette understreger hans evne til at tjene penge. Selskabet mener, at vurderingen af erhvervsevnen skal ske i forhold til klagerens eget erhverv som ejendomsmægler eller et hvilket som helst andet erhverv, og ikke hans specifikke stilling som indehaver. De fremhæver, at den neuropsykologiske test fra november 2020 viser, at de kognitive og energimæssige følger objektivt er lette og ikke dokumenterer en nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen. Selskabet afviser, at den kommunale vurdering af arbejdsevnen til fleksjob er afgørende for deres forsikringsmæssige vurdering, da kriterierne er forskellige. De henviser til, at klagerens gennemsnitlige årsindtægt i årene før sygemeldingen (2016-2018) var 713.065,70 kr. eller 738.387,33 kr., og at han burde kunne tjene mere end halvdelen heraf.

Relevante forhold og dokumentation

Sagens aftalegrundlag er Selskabets forsikringsbetingelser for nedsat erhvervsevne, som angiver, at erhvervsevnen skal være nedsat med halvdelen eller derunder af den fulde erhvervsevne, og at vurderingen omfatter både en helbredsmæssig og en økonomisk vurdering. Der er fremlagt lægelige oplysninger, herunder en neuropsykologisk erklæring og lægeattest LÆ265, samt kommunale akter vedrørende klagerens arbejdsprøvning og visitation til fleksjob. Desuden er der fremlagt klagerens årsopgørelser og pensionsoplysninger til belysning af hans indtjening før og efter sygemeldingen.

Selskabet, Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter 1/4 2021. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Allerede forfaldne ydelser forrentes efter forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet lægger til grund, at klagerens helbredsmæssige forhold er til hinder for, at han ved beskæftigelse på det brede arbejdsmarked kan opnå en indtægt, der udgør mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt at tjene for en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder inden for samme geografiske område. Selskabet skal derfor anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1/4 2021.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren har væsentlige kognitive gener efter sit hjertestop, herunder udtrætning og hukommelsesbesvær. I den neuropsykologiske erklæring af 18/11 2020 er det beskrevet, at klageren har markante vanskeligheder og en betydelig forringelse, når det kommer til prøver angående overblik og planlægning. Speciallægen anfører, at de kognitive afvigelser og udtrætningsproblematikken er fuldt forenelig med cerebral skade efter hjertestoppet. Af lægeattest LÆ265 af 6/4 2022 fremgår det, at klageren har behov for tid til at restituere og nedsat tid for at minimere indtryk og inputs til hjernen, så han ikke overbelastes og får hjernetrætheden. Klagerens beskrivelse og opfattelse af eget helbred findes fuldstændig realistisk og samstemmende med, hvad der ses og findes gennem de år, der er gået.

Nævnet har videre lagt vægt på, at klageren har været arbejdsprøvet i virksomhedspraktik fra september 2021 til marts 2022, som har retvisende i forhold til klagerens skånehensyn. Det fremgår, at klageren over tid blev udtrættet ved en arbejdsuge på 12 timer om ugen, og at 10 timer om ugen måtte anses for optimalt. Klageren er bevilget fleksjob og arbejder i fleksjob 8 timer om ugen.

Det forhold – at klageren i en periode, inden han afhændede ejendomsmæglervirksomheden, arbejdede op til 22 timer om ugen – kan ikke føre til andet resultat. Nævnet bemærker, at klageren som selvstændig havde mulighed for at tilrettelægge sin arbejdstid eksempelvis i forhold til sine behov for pauser, lige som der var en anden medejer, som kunne aflaste klageren i en periode, indtil klageren fik afhændet sin ejerandel. Nævnet bemærker videre, at klageren ikke var i stand til at fastholde sin virksomhed, og at det må lægges til grund, at dette skyldtes hans helbredsmæssige forhold. Klageren afhændede virksomheden i 2021, selvom virksomheden i 2019 og 2020 havde givet stort overskud.