Afgørelse om ophør af udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse

Denne sag omhandler en forsikring ved tab af erhvervsevne, hvor forsikringstageren klager over Vellivs afgørelse om at ophøre med fritagelse for indbetaling og udbetaling af dækning ved nedsat erhvervsevne fra den 1. september 2022.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt i september 2013 grundet stress, depression og angst. Efter et forsøg på at vende tilbage til arbejdet i 2014 blev hun igen sygemeldt i juli 2015 og opsagt fra sin stilling i september 2015. Efter barsel deltog klageren i flere virksomhedspraktikker, der viste en arbejdsevne på 5-6 timer ugentligt. I september 2018 blev hun visiteret til fleksjob og arbejdede 5 timer ugentligt i sin ægtefælles virksomhed. Senest, den 21. marts 2023, fik hun permanent fleksjob i et andet firma med en ugentlig arbejdstid på 4 timer med 100% effektivitet, under hensyntagen til skånebehov som forudsigeligt arbejde, undgåelse af for mange informationer, skarpe deadlines, behov for pauser samt undgåelse af rygbelastende og støjfyldt miljø.

Velliv har ydet dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse siden 1. januar 2014 og har forlænget tilkendelsen flere gange frem til og med august 2022.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat fastholder, at klagerens erhvervsevne fortsat er nedsat med halvdelen eller mere, hvilket berettiger til fortsat fritagelse for indbetaling og udbetaling. Dette understøttes af lægelig og kommunal dokumentation. Klageren har vedholdende søgt behandling, og en neuropsykologisk undersøgelse fra juni 2021 viste ingen forslag til yderligere behandlingsmuligheder, der med sikkerhed kunne give bedring. Et forsøg på at øge arbejdstiden medførte belastningsreaktioner.

Selskabets argumenter: Velliv fastholder sin afgørelse om, at klagerens tilstand er bedret i et omfang, så betingelserne for dækning ikke længere er opfyldt. Selskabet vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med 50% eller mere i et erhverv i rolige omgivelser uden fysisk belastende opgaver og med mulighed for skiftende arbejdsstillinger. Selskabet påpeger, at de seneste helbredsoplysninger fra 2021 indikerer, at psykiske klager kun udgør ca. 20% af symptombilledet, og at de kognitive udfordringer er bedret. Tidligere afprøvninger i fleksjob fra 2018 kan ikke tages til indtægt for klagerens nuværende erhvervsevne, da der er gået flere år, og klageren har haft mulighed for at indrette sig på sin situation. Kommunens vurdering af arbejdsevne til fleksjob er ikke afgørende for selskabets vurdering, da kriterierne for kommunale afgørelser og forsikringsbetingelserne ikke er sammenfaldende.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelse pr. 1. september 2022.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens helbredsgener pr. 1. september 2022 ikke er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, såfremt der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Specifikt har nævnet lagt vægt på:

• Neuropsykologisk undersøgelse af 13. juni 2021: Denne undersøgelse viste, at klagerens kognitive evner var velbevarede, omend hun havde et ujævnt intellektuelt funktionsniveau, som forventeligt vil have en vis begrænsende indflydelse på hendes erhvervsevne.
• Neurokirurgisk speciallægeerklæring af 3. november 2021: Denne erklæring angav, at klagerens ryggener ikke er af en karakter, som i sig selv kan begrunde dækning i henhold til forsikringsbetingelserne. Ved undersøgelsen var der sparsomme objektive fund vedrørende klagerens ryggener.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Klageren får derfor ikke medhold.