Tvist om dækning for kritisk sygdom efter bevilget bidragsfritagelse med tilbagevirkende kraft

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes pensionsselskab, Industriens Pension, om retten til dækning ved visse kritiske sygdomme. Kernen i sagen er, hvorvidt forsikringstageren var dækket, selvom dækningen først blev indført i pensionsordningen efter det tidspunkt, hvor hans ret til bidragsfritagelse på grund af tab af erhvervsevne trådte i kraft.

Sagens forløb

I marts 2000 ansøgte klageren om udbetaling ved tab af erhvervsevne. Den 1. januar 2001 indførte selskabet en ny dækning for visse kritiske sygdomme for sine medlemmer. Efterfølgende, den 23. januar 2002, bevilgede selskabet klageren betalingsfritagelse med tilbagevirkende kraft fra 1. maj 2000.

Parternes påstande

Klagerens argumenter: Klageren mener, at han er dækket for kritisk sygdom. Han henviser til, at han modtog pensionsbeviser i både 2001 og 2005, hvor dækning for kritisk sygdom fremgik eksplicit. Han anfører desuden, at han i 2001 betalte 82 kr. i præmie, som dækkede invalidesum, dødsfaldssum og kritisk sygdom.

Selskabets argumenter: Selskabet afviser dækning med den begrundelse, at klagerens betalingsfritagelse kun omfatter de dækninger, han havde på skadestidspunktet (1. maj 2000). Da dækningen for kritisk sygdom først blev indført senere, er den ikke omfattet.

Selskabet forklarer, at:

• Pensionsbeviset fra 2005 var fejlbehæftet på grund af en IT-fejl, som siden blev rettet.
• Alle pensionsoverblik sendt til klageren fra 2013 til 2022 korrekt viste, at der ikke var dækning for kritisk sygdom.
• Brevet fra 23. januar 2002, der bevilgede betalingsfritagelsen, specificerede de omfattede ydelser (alderspension og dødsfaldssum) og nævnte ikke kritisk sygdom.
• Subsidiært anfører selskabet, at et eventuelt krav er forældet i henhold til forældelseslovens § 3, stk. 2, da der er gået mere end 10 år siden det fejlbehæftede pensionsbevis blev udstedt.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om, at klageren ikke har dækning for visse kritiske sygdomme. Nævnets afgørelse er baseret på, at klageren fik tildelt præmiefritagelse med virkning fra et tidspunkt, der lå forud for, at selskabet indførte dækningen.

Nævnet lægger afgørende vægt på følgende punkter:

1. Virkningstidspunkt for præmiefritagelse: Klageren ansøgte om helbredsbetingede ydelser i marts 2000. Selskabet bevilgede ved afgørelse den 23. januar 2002 betalingsfritagelse med tilbagevirkende kraft fra den 1. maj 2000. Dette er et tidspunkt, hvor dækning for kritisk sygdom endnu ikke var en del af pensionsordningen, da denne først blev indført den 1. januar 2001.

2. Ingen berettiget forventning: Nævnet vurderer, at klageren ikke på baggrund af pensionsoversigterne fra 2001 og 2005 kunne have en berettiget forventning om at være dækket.

   • Pensionsoversigten fra 2001 blev modtaget, mens klagerens sag om tab af erhvervsevne endnu ikke var færdigbehandlet.
   • Brevet om den endelige bevilgede bidragsfritagelse fra 23. januar 2002 specificerede de dækkede ydelser til alderspension og dødsfaldssum, men nævnte ikke kritisk sygdom.
   • Oplysningen om dækning for kritisk sygdom i pensionsoversigten fra 2005 skyldtes en teknisk fejl, som selskabet efterfølgende rettede i alle senere pensionsoverblik.

De øvrige argumenter fremsat af klageren har ikke kunnet føre til et andet resultat. Nævnet har ikke taget stilling til selskabets anbringende om forældelse.