Sygeforsikringen "danmark" – Ophævelse af medlemskab og tilbagebetaling af tilskud

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sygeforsikringen "danmark" (herefter SD) vedrørende ophævelse af medlemskab og krav om tilbagebetaling af tilskud for medicinkøb.

Klagerens påstande og baggrund

Klageren er ansat i en klinik, hvor hun på vegne af sin arbejdsgiver har indhentet receptpligtig medicin fra et apotek. Hun har også personligt forbrugt medicin købt på samme apotek. Klageren har modtaget tilskud fra SD, som er indberettet automatisk fra apoteket. Klageren påstår, at hendes medlemskab skal genetableres med oprindelig anciennitet, og at SD's krav om tilbagebetaling skal nedsættes.

Klagerens argumenter

Klageren anfører, at apoteket fejlagtigt har indberettet firmakøb som personlige køb, og at hun ikke har givet samtykke hertil. Hun mener, at hun er uden skyld i den skete fejludbetaling, og at både apoteket og SD har forsømt at kontrollere indberetningerne og udbetalingerne. Klageren er forbruger og ansat i virksomheden og er ikke ansvarlig for fagpersoners overholdelse af gældende lovgivning, herunder lægens, apotekets og selskabets. Hun påpeger, at apoteket har udstedt fakturaer til klinikken på hendes cpr-nummer i stedet for firmaets cvr-nummer, hvilket nu er rettet op på. Klageren har tilbudt at forlige sagen med en tilbagebetaling på 172.000 kr. mod, at SD frafalder ophævelsen af medlemskabet og yderligere sanktioner.

Klageren bestrider, at hun bevidst har afgivet urigtige oplysninger eller modtaget uberettiget tilskud. Hun fastholder, at hun var og fortsat er berettiget til tilskud for medicin til eget brug. Hun afviser at have handlet i ond tro og mener, at SD's påstande om manglende medvirken til sagens opklaring er ukorrekte. Klageren har givet SD tilladelse til at indhente de oplysninger, de har brug for, og mener, at SD har forsømt at indhente disse oplysninger. Hun anfører, at SD har brudt persondatareglerne ved at dele information om hende med apoteket.

Selskabets påstande og argumenter

SD har ophævet klagerens forsikring med virkning fra 23. august 2022 og kræver tilbagebetaling af 199.709,66 kr., som udgør udbetalte tilskud fra 12. juli 2019 til 23. august 2022. SD fastholder afgørelsen og anfører, at klagerens medlemskab er ophævet, fordi hun ikke har medvirket til at give alle tilgængelige oplysninger til vurdering af, om hun var berettiget til sine tilskud. SD vurderer, at klageren har søgt om og fået tilskud, som hun ikke har krav på. Tilskud udbetales kun til den forsikrede, og ydelsen skal være udført, betalt og anvendt direkte af medlemmet, jf. SD's generelle forsikringsbetingelser § 8.2.4.

SD har anmodet om en skriftlig fuldmagt til klagerens læge for at verificere oplyste lidelser og medicinforbrug, jf. Sundhedsloven og persondatalovgivningen. SD afviser, at apoteket ved en fejl har indberettet firmakøb på klagerens cpr-nummer, da apotekernes virksomhed er lovreguleret, og indberetningerne sker automatisk og er knyttet til et specifikt cpr- eller cvr-nummer. SD mener, at klageren har samtykket til og medvirket til indberetningen af alle medicinkøb.

SD anser det for en skærpende omstændighed, at klageren på intet tidspunkt har reageret på de store udbetalinger af tilskud til sin konto. SD fastholder, at klageren ikke har været i god tro og ikke uvidende om sagens faktiske omstændigheder. SD afviser klagerens forligstilbud.

Oversigt over tilskud

SD har fremlagt en oversigt over tilskud, som klageren har modtaget:

Periode: 1. august 2020 til 31. august 2022

Periode: 12. juli 2019 til 31. juli 2020

SD's totale udbetalinger af tilskud til klagerens køb af [lægemiddel] og [andet firmakøb] udgør 125.415,91 kr., og tilskud til anden medicinkøb udgør 3.944,53 kr. Samlet udgør tilskud til [lægemiddel] og [andet firmakøb] 97 % af de samlede udbetalinger af tilskud, som klageren har erkendt at have modtaget uberettiget.

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagen, at klageren har eller burde have vidst, at hun uretmæssigt modtog tilskud for receptpligtig medicin til brug for behandlinger i den klinik, hvor hun er ansat. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har ophævet klagerens forsikring den 23. august 2022.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren er oprettet i apotekets system som medlem af selskabet, hvilket kun kan ske på baggrund af klagerens information om medlemskab. Apoteket indberetter medicinkøb til selskabet på et cpr-nummer, og de indberettede recepter for firmakøb har været udstedt på klagerens cpr-nummer.

Det er nævnets vurdering, at klageren ikke kan have været uvidende om, at hun gennem flere år har fået udbetalt tilskud for firmakøb, og at hun ikke af egen drift har berigtiget dette over for apoteket og selskabet. Selskabet har fra 2019 til 2022 udbetalt adskillige store engangstilskud til klageren på 4.000 kr. til 20.000 kr., og disse beløb adskiller sig markant fra andre tilskudsbeløb, som klageren har modtaget fra selskabet. De store tilskud fra 1. august 2020 til 31. august 2022 svarer til datoerne for firmakøbene, og det har formodningen imod sig, at klageren ikke har konstateret de store indbetalinger på sin bankkonto. Klageren har også kunnet se sine tilskud på sin personlige profil på selskabets hjemmeside.

Nævnet finder ikke grundlag for at statuere, at selskabet har ført mangelfuld kontrol med udbetaling af tilskud. Apotekets indberetning til selskabet og selskabets beregning og udbetaling af tilskud foregår automatiseret. Selskabet får ikke oplysning om, hvilken type medicin der er købt, men foretager stikprøvekontroller og har udtaget klageren til nærmere undersøgelse af, om hun har fået berettigede tilskud.

Nævnet kan ikke kritisere, at selskabet på det foreliggende grundlag har fastholdt sit tilbagebetalingskrav på 199.709,66 kr., og at selskabet har ønsket skriftlig fuldmagt fra klageren til indhentelse af relevante lægelige journaler for at kunne fastlægge klagerens berettigelse til tilskud, som ifølge klageren vedrører eget medicinforbrug. Klagerens passivitet eller manglende deltagelse til at afklare de faktiske omstændigheder har medført, at selskabet har truffet afgørelse om at ophæve medlemskabet. Det må komme klageren til last, at den nødvendige fuldmagt ikke er afgivet, da klageren ikke har opfyldt sin samarbejdsforpligtelse og har afskåret selskabet fra oplysninger, som antageligt kan belyse, om klageren er berettiget til øvrige tilskud fra selskabet, jf. Forsikringsaftaleloven § 22.

Selskabet har anført, at selskabet ikke har brudt persondatareglerne, idet selskabets henvendelse til apoteket var for at fastlægge retskrav. Det følger af Databeskyttelsesloven § 7, stk. 1, der svarer til Databeskyttelsesforordningen art. 9, stk. 2, litra f, at behandling af følsomme personoplysninger er lovlig, hvis behandling er nødvendig for at retskrav kan fastlægges, gøres gældende eller forsvares. Ligeledes fremgår det, at situationen, hvor behandling af oplysninger om den registrerede er nødvendig for at afgøre, hvorvidt den dataansvarlige kan gøre et retskrav gældende overfor den registrerede, er omfattet af bestemmelsen. Sammenholdt med Databeskyttelsesloven § 11, stk. 2, nr. 4, vurderes det, at 'danmark' har hjemmel til at behandle Klagers personnummer, bl.a. i forbindelse med indhentelse af oplysninger til brug for fastlæggelse af 'danmark's retskrav mod Klager. Klagerens indsigelsesret mod behandlingen af sine personoplysninger kan derfor ikke gøres gældende i medfør af Databeskyttelsesforordningen art. 21, stk. 1.

Nævnet bemærker, at den fuldmagt, som selskabet har fremsendt til klageren, er meget bred, og at selskabet med fordel kan præcisere fuldmagten til oplysninger om behandlinger og medicinordineringer, der angår den periode, som selskabet har krævet tilbagebetaling for. Nævnet bemærker videre, at Datatilsynet er rette myndighed i forhold til at afgøre, om selskabet ved at videregive personoplysninger om klageren til apoteket måtte have overtrådt offentligretlige regler på databeskyttelsesområdet.

Klageren får ikke medhold.