Sygeforsikringen "danmark" - Annullering af medlemskab grundet manglende oplysninger om medicinforbrug

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sygeforsikringen "danmark" vedrørende annullering af et sygeforsikringsmedlemskab på grund af påstået tilbageholdelse af helbredsoplysninger ved indmeldelsen.

Sagens baggrund og forløb

Klageren ansøgte om medlemskab den 4. november 2021 og afgav en helbredserklæring, hvor hun erklærede at være "fuldstændig rask" og ikke at have haft medicinforbrug inden for de seneste 12 måneder. Efter indmeldelsen påbegyndte klageren fertilitetsbehandling.

Sygeforsikringen "danmark" opdagede senere, at klageren havde modtaget tilskud til medicinske præparater (Champix) for rygestop. Dette førte til en annullering af medlemskabet med tilbagevirkende kraft, da selskabet mente, at klageren havde tilbageholdt relevante helbredsoplysninger.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren bestrider annulleringen og anfører, at hun handlede i god tro og misforstod spørgsmålene i helbredserklæringen. Hun antog, at spørgsmålet om medicinforbrug kun vedrørte medicin for sygdomme, og at rygestopmedicin ikke faldt ind under denne kategori. Hun argumenterer desuden for, at rygning er en helbredsrisiko, ikke en sygdom, og at hendes rygestop faktisk har sænket, ikke øget, selskabets risiko. Hun ønsker, at annulleringen trækkes tilbage, og at hun kan fortsætte som medlem.

Selskabets påstande og argumenter

Sygeforsikringen "danmark" fastholder, at klageren uagtsomt har afgivet urigtige oplysninger om sit medicinforbrug af Champix ved indmeldelsen. Selskabet henviser til sine Generelle forsikringsbetingelser § 1.3.1, som kræver, at ansøgere er "fuldstændig raske" og ikke har haft medicinforbrug inden for de seneste 12 måneder. Selskabet anfører, at de ikke ville have optaget klageren som medlem, hvis de korrekte oplysninger havde foreligget, da klageren ville have en forøget risiko for fremadrettet at være berettiget til tilskud til rygestopmedicin.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter klagerens helbredserklæring og lægejournal. Lægejournalen viser, at klageren fik ordineret Champix mod rygestop flere gange inden for 12 måneder forud for indmeldelsen den 4. november 2021.

Selskabet har krævet tilbagebetaling af 10.041,54 kr. i udbetalt tilskud med fradrag af præmieindbetalingen, jf. selskabets Generelle forsikringsbetingelser § 2.4.

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren har afgivet urigtige oplysninger ved sin indmeldelse, og at dette må tilregnes hende som mindst uagtsomt. Nævnet kan herefter ikke kritisere, at Sygeforsikringen "danmark" har annulleret klagerens medlemskab/forsikring med tilbagevirkende kraft til tegningstidspunktet.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren ved sin indmeldelse den 4. november 2021 bekræftede, at hun ikke forventede at få eller havde haft medicinforbrug i form af tabletter, mikstur, salve, spray, injektioner, medicinske plastre m.v. inden for de seneste 12 måneder. Nævnet bemærker, at der stilles flere separate spørgsmål, og at spørgsmålet i klagerens situation ikke burde give anledning til misforståelse.

Det er endvidere lagt vægt på oplysningerne i klagerens lægejournal, som viser, at hun fik ordineret rygestopmidlet Champix i marts, april, juli og september 2021. Der er tale om receptpligtig medicin.

Nævnet finder ikke grundlag for at betvivle selskabets oplysning om, at forsikringen ikke ville være antaget, hvis korrekte helbredsoplysninger havde foreligget på indmeldelsestidspunktet. Dette understøttes af forsikringsbetingelsernes punkt 1.3.1 om betingelserne for førstegangsoptagelse.

For så vidt angår selskabets tilbagebetalingskrav, følger det af almindelige forsikringsretlige principper, at et forsikringsselskab, der har udbetalt erstatning i et tilfælde, hvor det ikke har været forpligtet til det, har mulighed for at kræve den udbetalte erstatning tilbagebetalt. Dette kan fraviges efter reglerne om condictio indebiti, hvis modtageren har været i god tro om sin berettigelse til beløbet. Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har krævet tilbagebetaling, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 1.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.