Genoptagelse af sag om afslag på fortsat udbetaling af invalidepension efter hjernerystelse

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om fortsat udbetaling af helbredsbetingede ydelser ved tab af erhvervsevne fra Velliv, Pension og Livsforsikring A/S. Sagen er en genoptagelse af en tidligere afgørelse fra Ankenævnet for Forsikring (sag 97014) afsagt den 2. februar 2022.

Sagens Faktiske Omstændigheder

Klageren, født i 1980'erne, blev den 4. februar 2017 slået ned og fik en hjernerystelse. Dette medførte akutte symptomer som svimmelhed, kvalme og synsbesvær, hvilket førte til en sygemelding den 8. februar 2017. Efter 10 måneder genoptog han gradvist arbejdet, og var tilbage på fuld tid fra den 16. april 2018 til den 20. juni 2018. Et tilbagefald den 20. juni 2018 resulterede i fornyet sygemelding og lønophør i august 2019. Klageren oplever varige følger som synsproblemer, koncentrationsbesvær, hurtig udtrætning, hovedpine, dårlig balance og tinnitus.

Selskabet har tidligere ydet dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse i to perioder: fra den 1. juni 2017 til den 26. januar 2018 og fra den 20. juni 2018 til den 1. januar 2021. Efter den 1. januar 2021 overgik selskabet til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne.

Parternes Hovedpåstande og Argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver fortsat udbetaling af helbredsbetingede ydelser efter den 1. januar 2021, samt dækning af advokatomkostninger. Han anfører, at det alvorlige traume har medført betydelig fysisk og psykisk skade, og at han trods forsøg på at genoptage arbejdet ikke har kunnet. Han henviser til ny medicinsk dokumentation, herunder neuropsykologiske, neurologiske og psykiatriske speciallægeerklæringer samt en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som alle indikerer væsentlige og varige gener samt et erhvervsevnetab. Klageren fremhæver sin høje uddannelse og tidligere høje lønniveau, som han ikke længere kan opnå grundet sine begrænsninger. Han har gennemført en arbejdsprøvning og er blevet tilkendt fleksjob med virkning fra den 7. juli 2022, hvilket ifølge ham bekræfter en varig og væsentlig nedsat arbejdsevne.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder sin afvisning af dækning efter den 1. januar 2021. De anfører, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet vurderer, at de nye oplysninger ikke ændrer den tidligere afgørelse, og at klagerens helbredsmæssige tilstand ikke er forværret. De bemærker, at klagerens skulder- og ryggener, som er nye oplysninger, ikke har væsentlig betydning for den samlede erhvervsevne, da klageren tidligere har arbejdet langt over halv tid med disse gener. Selskabet finder det atypisk, at gener efter et traume forværres over tid, da de oftest bedres. De understreger, at kommunens afgørelse om fleksjob ikke er afgørende for selskabets vurdering, da kommunale kriterier for arbejdsevne adskiller sig fra forsikringsbetingelsernes fokus på helbredsmæssige forhold.

Ankenævnet for Forsikring fastholder sin tidligere afgørelse i sag 97014, hvilket betyder, at klageren ikke får medhold i sit krav om fortsat udbetaling af helbredsbetingede ydelser efter den 1. januar 2021. Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne fra denne dato, og at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen.

Nævnets begrundelse bygger på flere forhold:

• Subjektive Angivelser: Lægernes og kommunens vurdering af klagerens helbredstilstand og arbejdsformåen er i høj grad baseret på klagerens egne subjektive angivelser. Nævnet vurderer, at de kognitive gener, som klageren oplever, ikke er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. De nævnte skånehensyn – ingen skærmarbejde, fleksible arbejdstider, pauser og nedsat arbejdstid – tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked.

• Tidligere Arbejdsforløb: Klageren arbejdede på fuld tid (op til 58 timer om ugen) i sit hidtidige erhverv fra den 16. april 2018 til den 20. juni 2018. Selvom han blev sygemeldt igen på grund af tilbagefald, beskriver de lægelige og kommunale oplysninger ikke en varig forværring af klagerens tilstand, der kan begrunde, at han ikke længere er i stand til at arbejde mindst halv tid.

• Arbejdsprøvning og Fleksjob: Det forhold, at klageren i sin seneste arbejdsprøvning (7. marts 2022 til 5. juni 2022) kun formåede at arbejde op til 11 timer om ugen og efterfølgende fik tilkendt fleksjob, ændrer ikke på nævnets vurdering. Praktikforløbet varede kun omkring 3 måneder og fandt sted inden for samme type arbejdsfunktion som hans hidtidige erhverv. Rehabiliteringsteamet har desuden vurderet, at klagerens arbejdsevne potentielt kan udvikle sig over tid, når en afklaring af den langvarige sygemelding er opnået, og et fleksjob er fundet.

• Advokatomkostninger: Klagerens anmodning om dækning af advokatomkostninger afvises. Efter nævnets vedtægter (§ 23, stk. 3) betaler ingen af parterne omkostninger til den anden part ved tvistløsningsbehandling, medmindre særlige grunde taler herfor. Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække disse omkostninger. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som giver den sikrede ret til at kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket ved udenretlig fremsættelse af krav, men nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning i denne sag.