Velliv - Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter ophør af midlertidig dækning

Sagen omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Velliv, Pension og Livsforsikring A/S vedrørende dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Klageren, der er omfattet af en pensionsordning med ret til præmiefritagelse og erhvervsevnetabsydelse ved nedsat erhvervsevne på mindst 50%, blev sygemeldt i oktober 2019 grundet smerter i nakke, ryg og skuldre. Selskabet anerkendte midlertidig dækning fra februar 2020 til februar 2021, men afviste yderligere dækning fra den 1. februar 2021 med henvisning til, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50%.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at selskabet skulle anerkende ret til dækning for tab af erhvervsevne (ydelser og præmiefritagelse) fra den 1. marts 2021, subsidiært fra et senere af Ankenævnet for Forsikring fastsat tidspunkt. Klageren krævede desuden, at allerede forfaldne ydelser skulle tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24, og at selskabet skulle betale et skønsmæssigt bidrag til dækning af advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klageren argumenterede for, at selskabets afgørelse var ukorrekt, idet hans økonomiske og helbredsmæssige erhvervsevnetab var nedsat med mindst halvdelen. Dette blev understøttet af lægelige og kommunale akter, herunder tilkendelse af seniorførtidspension fra den 1. marts 2022. Klageren fremhævede en reumatologisk speciallægeerklæring, der trods bedring efter behandling fortsat dokumenterede gener, som begrænsede hans evne til at udføre computerarbejde i mere end 30 minutter dagligt. Et afklaringsforløb inden for lettere manuelt arbejde havde desuden vist en effektiv arbejdsevne på blot 4,5 timer ugentligt, hvilket jobkonsulenten og en arbejdsmedicinsk speciallæge tiltrådte som retvisende.

Klageren bestred selskabets påstand om manglende medicinindtag og henviste til, at han anvendte håndkøbspræparater grundet tidligere negative erfaringer med stærkere medicin. Han anførte, at selskabets vurdering stod i kontrast til den samlede dokumentation.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen eller mere. Selskabet ønskede oprindeligt en fornyet neurokirurgisk speciallægeundersøgelse, da den arbejdsmedicinske erklærings fund ikke syntes fuldt understøttet af objektive undersøgelser. Selskabet fremhævede, at kommunens tilkendelse af seniorpension ikke var afgørende for forsikringens dækning, da kriterierne for de to ydelser er forskellige.

Selskabet henviste til en neurokirurgisk speciallægeerklæring af 15. februar 2023, der ved objektiv undersøgelse viste let bevægeindskrænkning i halshvirvelsøjlen og normale motoriske forhold i højre arm, og at klageren ikke fremstod forpint. Selskabets lægekonsulent vurderede, at klageren burde kunne varetage et ikke-fysisk belastende erhverv i mere end halv tid med de rette skånehensyn. Selskabet bemærkede, at arbejdsprøvningen var kortvarig og primært omfattede manuelt arbejde, og at klagerens evne til at arbejde på det brede arbejdsmarked med relevante skånehensyn ikke var tilstrækkeligt undersøgt. Selskabet anførte desuden, at en tilbudt operation potentielt kunne forbedre klagerens erhvervsevne.

Selskabet bestred advokatens fortolkning af arbejdsmedicinske erklæringer og fastholdt, at disse primært afklarer sammenhængen mellem sygdom og arbejdsmiljø, ikke foretager en lægefaglig vurdering af erhvervsevnetab. Selskabet mente, at klagerens angivne symptomer og funktionshindringer ikke var objektiviseret i tilstrækkelig grad.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge Velliv, Pension og Livsforsikring A/S at anerkende dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. februar 2021, ligesom der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.

Ankenævnets begrundelse

Bevisbyrde

Ankenævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der bærer bevisbyrden for, at han har et dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Vurdering af erhvervsevnetab

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. februar 2021. Dette skyldes, at det på baggrund af sagens lægelige oplysninger måtte lægges til grund, at klageren ikke fremover ville være i stand til at genoptage sit hidtidige erhverv. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2021 har været nedsat i dækningsberettiget grad, og at han med de rette skånehensyn på det brede arbejdsmarked ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder inden for samme geografiske område.

Nævnet har lagt vægt på klagerens gener i form af smerter og stivhed i nakke-skulderåg, paræstesier i højre arm, nedsat kraft ved håndtryk i højre side og nedsat bevægelighed i ryggen. Der er også lagt vægt på karakteren af klagerens skånehensyn, som omfatter skåne for nakke-statisk arbejde og arbejde med brug af højre arm.

Lægelige vurderinger

Nævnet har inddraget de forskellige lægelige vurderinger i sin afgørelse. En oversigt over de centrale lægelige erklæringer og deres konklusioner er som følger:

Nævnet bemærker, at den reumatologiske speciallægeerklæring af 15. december 2020 angav, at klagerens smerter var aftaget, og at der ikke var klinisk målbar nervepåvirkning eller myoser. Prognosen blev vurderet som vanskelig, men med substantiel bedring af nakke- og armsmerter, og tilstanden blev ikke betragtet som stationær. Det blev også anført, at skånehensyn med jobtilpasning, ergonomisk vejledning eller hjælpemidler kunne forbedre smerteudviklingen ved computerarbejde.

Den arbejdsmedicinske speciallægeerklæring af 6. oktober 2022 konkluderede, at der ikke var medicinske kontraindikationer for at afprøve klageren inden for områder, hvor der iagttages skånehensyn over for statiske stillinger i nakke og belastning af højre overekstremitet. Nævnet understreger dog, at arbejdsmedicinske erklæringer primært afklarer sammenhængen mellem sygdom/symptomer og arbejdsmiljø, og ikke udgør en lægefaglig vurdering af erhvervsevnetabet i forsikringsretlig forstand. Klagerens advokat henviste til Retsplejeloven § 196, stk. 1 og Retslægerådsloven § 1 i denne sammenhæng.

Nævnet har også noteret sig, at klageren blev tilbudt operation for prolaps og stenose i cervicalcolumna, og at selskabets lægekonsulent med speciale i neurokirurgi vurderede, at der var god udsigt til bedring af generne, hvilket yderligere kunne forbedre klagerens erhvervsevne. Klagerens advokat henviste i den forbindelse til Forsikringsaftaleloven § 124, stk. 1, 2. pkt. vedrørende ikke-påtvingelige operationer.

Arbejdsprøvning og seniorpension

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren alene er arbejdsprøvet i en kortere virksomhedspraktik, som inkluderede en del manuelt arbejde. Det er således ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang han ville være i stand til at arbejde på det brede arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Kommunens afgørelse om seniorpension er ikke afgørende for selskabets vurdering, da forsikringens kriterier for erhvervsevnetab adskiller sig fra de offentlige kriterier for seniorpension.

Advokatomkostninger

Efter sagens forløb og udfald finder nævnet, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens udgifter til advokatbistand.