PFA Pension – Ophør af udbetaling af løbende ydelse for tab af erhvervsevne

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på fortsat dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev sygemeldt den 19. november 2016 med stress og depressive symptomer. På dette tidspunkt havde klageren en pensionsordning hos PFA, der inkluderede forsikringsdækning for tab af erhvervsevne ved sygdom. PFA godkendte i første omgang midlertidig løbende ydelse for tab af erhvervsevne og indbetalingssikring med virkning fra den 1. april 2017, baseret på en vurdering af midlertidigt nedsat erhvervsevne i det hidtidige erhverv.

Den 1. oktober 2019 meddelte PFA imidlertid, at udbetalingerne ville ophøre med virkning fra den 31. december 2019, da selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Efterfølgende overgik klagerens forsikring til en indbetalingsfri pensionsordning uden dækning for erhvervsevnetab pr. 1. april 2020.

Klageren har siden december 2020 været projektansat i en udenlandsk virksomhed, hvor han arbejder 15 timer om ugen hjemmefra i en koordinerende stilling. Han har i marts 2020 optrappet til 18 timer om ugen som sælger, men er nu ansat 15 timer ugentligt.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: PFA tilpligtes at anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med 50 % eller derover fra den 1. januar 2020 og fremefter, og at han derfor er berettiget til løbende ydelse for tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse.

Klagerens argumenter:

• Klagerens helbredsmæssige situation vurderes som stationær, og alle behandlingsmuligheder er udtømte. Han har væsentlige funktionsnedsættelser, især kognitive gener som følge af koncentrationsbesvær og træthed.
• Klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med 50% med virkning fra den 1. januar 2020, hvilket er dokumenteret af både helbredsmæssige forhold og igangværende arbejdsprøvninger.
• PFA burde have indhentet en speciallægeerklæring forud for afvisningen af dækning.
• Ankestyrelsen har den 24. maj 2023 afgjort, at klageren fortsat er omfattet af målgruppen for fleksjob, selvom der ikke er hjemmel til at ansætte ham i fleksjob i den udenlandske virksomhed, jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116, stk. 1 og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 117.
• Indtægten fra den udenlandske virksomhed er en passiv investering og ikke lønindkomst, og en fortrolighedsaftale forhindrer fremlæggelse af ansættelseskontrakten.

PFA's argumenter:

• Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er reduceret med 50%, da der ikke er tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at klageren ikke kan bestride et relevant arbejde på mere end halv tid med skånehensyn.
• Klageren har oplevet en generel bedring siden sygemeldingen i 2016, og den psykologiske undersøgelse fra maj 2020 viste ingen tegn på klinisk depression eller alvorlig psykopatologi, kun en lettere nedsat kognitiv funktion.
• Den psykiatriske speciallægeerklæring (bilag 6) kan ikke tillægges afgørende vægt, da den er baseret på klagerens egne oplysninger og er i strid med andre vurderinger.
• Klagerens manglende fremlæggelse af ansættelseskontrakt og fuld aflønning fra den udenlandske virksomhed bør komme ham til skade, da de fremlagte årsopgørelser indikerer, at klageren arbejder/tjener mere end oplyst.

Relevante forhold og dokumentation

• Pensionsvilkår: Ifølge pensionsvilkårene (pkt. 5.1.1.1.) er erhvervsevnen nedsat i dækningsberettiget grad, hvis den forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Bedømmelsen sker på grundlag af en helhedsvurdering.
• Lægelige og psykologiske vurderinger: Flere lægeattester og en psykologisk undersøgelse fra 2020 beskriver klagerens tilstand som langvarig stresslidelse, Bodily Distress Syndrome, og lettere nedsat kognitiv funktion. En psykiatrisk speciallægeerklæring fra 2021 vurderer tilstanden som stationær og uden udsigt til bedring.
• Rehabiliteringsteamets indstilling: Teamet indstillede klageren til fleksjob i oktober 2022, idet de vurderede hans arbejdsevne som varigt og væsentligt nedsat med varige skånehensyn.
• Ankestyrelsens afgørelse: Ankestyrelsen ophævede kommunens afgørelse om frakendelse af fleksjob, da klageren fortsat var omfattet af målgruppen for fleksjob, men bemærkede, at der ikke var hjemmel til at ansætte ham i fleksjob i den udenlandske virksomhed.
• Klagerens nuværende ansættelse: Klageren arbejder 15-18 timer om ugen i en projektstilling hos en udenlandsk virksomhed, hvor han selv kan planlægge arbejdstiden og arbejder hjemmefra. Der er uenighed om, hvorvidt indtægten fra denne virksomhed er passiv investering eller lønindkomst.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klagerens symptomer, herunder hurtig udtrætning, koncentrationsbesvær, hukommelsesproblemer samt smerter fra hofter, ben og fødder.
• Diagnoserne "andre belastningstilstande" og "Udifferentieret somatoform tilstand".
• De skånehensyn, klageren har, i form af nedsat tid, mulighed for hjemmearbejde, selv at kunne tilrettelægge arbejdstiden og mulighed for pauser og hvil. Nævnet vurderer, at disse skånehensyn ikke i sig selv tilsiger, at klageren ikke skulle kunne arbejde og tjene mindst halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder i et relevant erhverv.
• Klageren har siden oktober 2019 arbejdet 15-18 timer om ugen. Vilkårene for klagerens ansættelse er dog ikke nærmere dokumenteret.
• De lægelige og kommunale oplysninger beskriver ikke helbredsmæssige gener, som efter nævnets vurdering er uforenelige med, at klageren kan varetage et relevant job på mindst halv tid, hvis der tages hensyn til skånehensynene.
• Den psykologiske undersøgelse og testning af 30. juni 2020, hvoraf det fremgår, at klageren havde "lettere nedsat kognitiv funktion inden for hukommelse, koncentration, opmærksomhed samt evne til overblik og strukturering".

Det, klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.