PFA Pensions afslag på erhvervsevnetabsforsikring efter arbejdsskade

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling fra en erhvervsevneforsikring efter et ulykkestilfælde, der medførte en arbejdsskade.

Sagens baggrund

Klageren pådrog sig en arbejdsskade den 20. marts 2020, hvilket resulterede i rygsmerter. PFA Pension afviste den 15. december 2021 at udbetale ydelser ved tab af erhvervsevne og fastholdt afslaget efter revurderinger i februar og juli 2022. Klageren blev tilkendt førtidspension med virkning fra den 1. februar 2022.

Forsikringsbetingelser

Klagerens forsikring hos PFA Pension indeholder en to-leddet betingelse for dækning af erhvervsevnetab:

Der er en karensperiode på tre måneder for begge ordninger.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat anfører, at PFA Pensions afslag er uberettiget. Det gøres gældende, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad på grund af helbredsmæssige årsager som følge af arbejdsskaden, og ikke væsentlige sociale faktorer. Klageren mener derfor at være berettiget til udbetaling og præmiefritagelse på den tegnede pensionsordning.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har udbetalt midlertidig løbende erhvervsevneforsikring og ydet indbetalingssikring i perioden fra den 1. oktober 2020 til den 31. december 2021. Selskabet fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter den 31. december 2021. PFA Pension mener, at klageren burde være i stand til at varetage lettere fysisk arbejde over halv tid, hvis han skånes for rygbelastende opgaver. Selskabet henviser til, at klagerens eget ønske og sociale forhold har haft indflydelse på tilkendelsen af førtidspension.

Dokumentation og forløb

• Arbejdsskade og indledende undersøgelser: Klageren sygemeldte sig den 31. marts 2020 grundet rygsmerter opstået ved en hændelse på arbejdet den 20. marts 2020. En MR-scanning den 15. juli 2020 viste en mindre diskusprolaps på Th6/Th7-niveau. Speciallæge i anæstesi vurderede den 17. august 2020, at der ikke var kirurgisk behandlingstilbud, og at der ikke var fundet en struktur, der kunne have gavn af blokadeanlæggelse.
• Lægelige vurderinger: Klagerens egen læge diagnosticerede den 8. september 2020 "Dolores dorsi thoracalis" og anførte, at klagerens problem hæmmer ham i det daglige, og at rygbelastende arbejde bør undgås. En speciallæge i neurologi vurderede den 12. februar 2021, at klagerens tilstand indebærer, at han ikke i fremtiden vil kunne påtage sig et arbejde med samme belastningsgrad som hidtil, og at mulighederne for at skaffe arbejde med samme løn er forringede.
• Psykologisk undersøgelse: En psykologisk undersøgelse den 23. november 2021 konkluderede, at klageren har en kronisk smertetilstand, men at der ikke er nogen behandlingskrævende psykisk lidelse forbundet med symptomerne. De psykiske symptomer vurderes at være normale reaktioner på livsomvæltende forhold.
• Rehabiliteringsteam og førtidspension: Rehabiliteringsteamet vurderede den 13. januar 2022, at klagerens funktions- og arbejdsevne ikke kan udvikles yderligere, og indstillede til førtidspension. Teamet lagde vægt på, at arbejdsevnen var nedsat som følge af fysiske gener efter arbejdsskaden, og at den ikke var omsættelig på arbejdsmarkedet. Klageren blev tilkendt førtidspension med virkning fra den 1. februar 2022. Kommunens afgørelse af 14. januar 2022 fremhæver, at klagerens arbejdsevne er nedsat væsentligt som følge af diskusprolaps, kroniske smerter og påvirkning af koncentration, og at de lægelige udtalelser vægtes sammen med de arbejdsrettede tiltag, der er forsøgt, jf. Pensionsloven § 19.
• Virksomhedspraktik: Klageren deltog i virksomhedspraktik fra 12. juli 2021 til 8. oktober 2021, hvor han gennemsnitligt arbejdede 3 timer om ugen med skånehensyn. Det fremgår, at en arbejdstid på 8 timer om ugen matcher klagerens aktuelle ressourcer, og at der muligvis kan være udviklingsmuligheder for øgning i arbejdstid, hvis den rette arbejdsplads og de rette arbejdsopgaver findes.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at stoppe udbetaling af løbende erhvervsevneforsikring og indbetalingssikring efter den 31. december 2021.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet bemærker, at selskabet efter den 31. december 2021 er overgået til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab.

Det er klageren, som efter almindelige forsikringsretlige principper skal bevise, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet finder efter en gennemgang af sagen, at klageren ikke har bevist, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 31. december 2021.

Nævnet har lagt vægt på sagens lægelige oplysninger, hvor der ikke beskrives helbredsmæssige gener, som efter nævnets vurdering er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. De relevante skånehensyn omfatter nedsat arbejdstid, undgåelse af fysisk tungt arbejde og løft, undgåelse af vrid i ryggen, undgåelse af fysisk arbejde med venstre hånd, begrænset knæsiddende arbejde og skiftende arbejdsstillinger.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren alene er arbejdsprøvet i en kortere virksomhedspraktik fra 12. juli 2021 til 8. oktober 2021. Det fremgår af etablerings- og opfølgningsnotatet fra virksomhedsforløbet, at der over tid muligvis kan være udviklingsmuligheder i forhold til øgning i arbejdstid, hvis den rette arbejdsplads og de rette arbejdsopgaver findes. Det er således ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Det fremgår desuden af statusattest af 3. december 2021 fra klagerens læge, at klageren har et stærkt ønske om, at hans sag bliver afsluttet så hurtigt som muligt, og at han ikke ønsker at blive henvist til smertecenter eller ryg-/gigtcenter med henblik på tværfaglig indsats i forhold til smertehåndtering.

Nævnet bemærker endelig, at klagerens personlige forhold kan have indgået i den kommunale vurdering. Det fremgår af rehabiliteringsteamets indstilling af 13. januar 2022, at klageren ikke længere kunne "se sig selv på arbejdsmarkedet, også fordi han også havde to små børn, han skulle have overskud til, samtidig arbejder hans kone også om natten, så der er dage, hvor han står alene med børnene, samtidig sover han ikke så godt om natten".