Afgørelse i sag om afslag på udbetaling af invaliditetsydelse - Danica Pension

Sagen omhandler en klage over Danica Pensions afslag på udbetaling af invaliditetsydelser til en forsikringstager, der lider af helbredsmæssige gener efter en diskusprolaps og stress.

Sagens Baggrund

Klageren, født i 1970'erne, havde en pensionsordning hos Danica Pension med dækning ved tab af erhvervsevne. I 2006 fik hun konstateret en diskusprolaps i lænden (L4/L5), som blev behandlet. Den 8. juli 2020 blev hun sygemeldt på fuld tid med fornyede lændesmerter, udstråling til venstre ben, muskelspændinger, træthed og udmattelse. Hun blev opsagt fra sit job den 30. november 2020. Danica Pension udbetalte midlertidig dækning for tab af erhvervsevne fra 8. oktober 2020 til 30. juni 2022. Et kommunalt jobafklaringsforløb i august 2021 blev afbrudt grundet forværring af helbredet.

Klagerens Påstande og Argumenter

Klageren påstår, at Danica Pension skal anerkende dækning for invaliditetsydelser, da hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Hun anfører, at hendes helbredsmæssige gener, herunder lænderygsmerter med udstråling, stress og udtalt træthed, forhindrer hende i at varetage arbejde. Klageren fremhæver, at hendes tilstand er varig og stationær uden udsigt til bedring, og at generne forværres ved længere tids stående eller siddende arbejde, hvilket nødvendiggør hvile. Hun mener, at forværringen af smerter i lænd og venstre ben opstod kort efter speciallægeerklæringen af 9. marts 2022.

Danica Pensions Påstande og Argumenter

Danica Pension bestrider, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. juli 2022. Selskabet anerkender lænderygsmerter, men vurderer, at klageren med de rette skånehensyn (varierende arbejdsstillinger, ingen tunge løft, ikke for meget stående eller rygbelastende arbejde) kan varetage et arbejde på mindst halv tid på det brede arbejdsmarked. Danica Pension henviser til en speciallægeerklæring fra marts 2022, der objektivt viser god bevægelighed og få degenerative forandringer uden nervetryk. Selskabet bestrider, at klageren er diagnosticeret med psykiske lidelser eller har lægeligt konstaterede psykiske gener. Det fremhæves, at kommunale afgørelser om f.eks. jobafklaringsforløb træffes efter social lovgivning, mens forsikringsydelser afgøres efter forsikringsbetingelserne.

Relevant Dokumentation

• Forsikringsbetingelserne angiver, at invaliditetsydelser udbetales, hvis erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen.
• En helbredsattest fra klagerens advokat beskriver helbredsmæssige gener og angiver, at deltagelse i beskæftigelse ikke er realistisk.
• Lægenotater fra 2020 dokumenterer forværring af smerter og en central diskusprolaps.
• En speciallægeerklæring fra marts 2022 angiver få objektive fund og god prognose.
• En lægeattest fra juni 2021 vurderer klagerens arbejdsevne som "negligabel", men forventer delvis/fuld raskmelding i 2021.
• Rehabiliteringsteamets indstilling fra januar 2022 anbefaler et jobafklaringsforløb og beskriver fysiske og mentale udfordringer.
• En statusattest fra maj 2022 angiver intraktable rygsmerter, stress og barnets psykiske sygdom som hovedproblematikker, og at tilstanden har været uændret i 1-2 år uden uafprøvede behandlingsmuligheder.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. juli 2022 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Det vurderes, at hun med de rette skånehensyn vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

Lægelige og kommunale oplysninger

Der beskrives ikke helbredsgener, som efter nævnets vurdering er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Specifikke medicinske vurderinger

• Af notat af 1/12 2020 fra tværfagligt rygforløb fremgår det, at der ikke er tegn på alvorlig rygpatologi eller aktuelt rodtryk. Anamnestiske tegn på rodpåvirkning svarende til S1 er i bedring, og klageren har oplevet betydelig bedring af især gener i venstre ben.
• Af afslutningsrapport af 27/10 2021 fremgår det, at klageren siden december 2020 har deltaget i individuelle psykologsamtaler, har haft forsigtig bedring og profiteret af de iværksatte tiltag, og at der ikke vurderes at være behov for yderligere psykologiske behandlingstiltag.
• Af ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 9/3 2022 fremgår det, at klageren objektivt findes upåvirket, og at klageren aktuelt har få gener fra sine degenerative forandringer i lænderyggen.

Skånehensyn

Klagerens skånehensyn – i form af ingen rygbelastende arbejde, vekslende arbejdsstillinger og/eller intet statisk arbejde – tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked.

Sociale forhold

Nævnet anerkender, at sociale forhold, herunder klagerens barns psykiske sygdom, må antages at have påvirket klagerens erhvervsevne negativt. Rehabiliteringsteamets indstilling af 13/1 2022 nævner, at klageren er påvirket af situationen med sit barn, og at dette var en årsag til forværring op til sygemeldingen. Statusbedømmelsen af 10/5 2022 bekræfter, at hovedproblematikken er intraktable rygsmerter, men ligeledes har stress og barnets psykiske sygdom betydning. Nævnet finder dog, at dette ikke i sig selv kan føre til et andet resultat.

Midlertidigt tab af erhvervsevne

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1. juli 2022 er overgået til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af, om klageren har et længerevarende erhvervsevnetab. Det midlertidige erhvervsevnetab har varet mere end halvandet år fra karensperiodens start, og forsikringsbetingelserne angiver, at dækning for midlertidigt tab ophører efter halvandet år.

Bevisbyrde

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.