Afgørelse om retshjælpsdækning efter trafikuheld - [Klageren] mod Topdanmark Forsikring A/S

Sagen omhandler en klage over Topdanmark Forsikring A/S's afslag på retshjælpsdækning til en retssag vedrørende personskade efter et trafikuheld i 2011. Klageren har tidligere været involveret i et trafikuheld i 2009, hvilket komplicerer vurderingen af årsagssammenhæng for de nuværende gener.

Sagens baggrund

Klageren var involveret i to trafikuheld:

• Første trafikuheld (25. december 2009): Klageren blev påkørt bagfra og udviklede efterfølgende gener som nakkesmerter med udstråling til skuldre, brystparti og lænd, hovedpine, koncentrationsbesvær, svimmelhed og træthed. Ansvarsforsikringsselskab 1 anerkendte erstatningsansvaret, men udbetalte kun 8% i varigt mén og 25% i erhvervsevnetab, idet de mente, at klagerens helbredsgener i væsentlig grad skyldtes andre forhold, herunder det senere uheld i 2011. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) vurderede senere (7/12 2020) det varige mén til 15% og erhvervsevnetabet til 65% som følge af dette uheld.

• Andet trafikuheld (13. september 2011): Klageren blev igen påkørt bagfra og rapporterede øgede hovedpinegener, øgede nakkesmerter, nytilkommen tyngdefornemmelse i arme og øget intensitet af konstante lændesmerter. Ansvarsforsikringsselskab 2 afviste dækning, da de ikke fandt dokumentation for en varig forværring af klagerens forudbestående gener, og afviste at suspendere forældelsesfristen yderligere. AES vurderede (7/2 2014), at det varige mén som følge af dette uheld var mindre end 5% og fastholdt dette (19/3 2014).

De to trafikuheld behandles nu i to separate retssager, som er anlagt mod henholdsvis ansvarsforsikringsselskab 1 og ansvarsforsikringsselskab 2. Sagerne behandles sammen ved byretten og er indbragt samlet for Retslægerådet til vurdering af årsagssammenhængen.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat anmodede Ankenævnet om at pålægge Topdanmark Forsikring A/S at meddele retshjælpsdækning til retssagen mod ansvarsforsikringsselskab 2. Klageren argumenterede for, at der er rimelig grund til at føre retssagen, da lægelige oplysninger dokumenterer en forværring af helbredstilstanden efter uheldet i 2011. Klageren har forsøgt at få sagen suspenderet fra forældelse, men da selskabet ikke ville medvirke, var retssag uundgåelig for at undgå forældelse af kravet.

Klagerens påstande i retssagen mod ansvarsforsikringsselskab 2 er opgjort således:

Disse krav er baseret på Erstatningsansvarsloven § 4 for varigt mén og Erstatningsansvarsloven § 5 for erhvervsevnetab.

Forsikringsselskabets og modparternes argumenter

Topdanmark Forsikring A/S's afslag

Topdanmark Forsikring A/S afviste retshjælpsansøgningen den 3. januar 2022 og fastholdt afslaget den 20. marts 2022. Begrundelsen var, at selskabet ikke umiddelbart kunne se, at der var opstået nye gener efter uheldet i 2011 i forhold til det første uheld fra 2009. Selskabet henviste til AES's vurdering af et varigt mén på under 5% for 2011-uheldet og manglen på objektive oplysninger, der støtter en forværring af klagerens gener. Selskabet fastholdt, at sagen ikke opfylder rimelighedskriteriet jf. vilkårenes punkt 2.2.

Ansvarsselskab 2's argumenter

Ansvarsselskab 2 anerkendte erstatningsansvaret for færdselsuheldet i 2011 i medfør af Færdselsloven § 101, stk. 1, og udbetalte en skønsmæssig godtgørelse for svie og smerte. De afviste dog ethvert yderligere krav under henvisning til manglende årsagssammenhæng. Selskabet anførte, at uheldet var en lavenergikollision, som ikke var egnet til at medføre varige gener. De bestred, at klageren har løftet bevisbyrden for årsagssammenhæng, og henviste til, at klagerens gener er uspecifikke og hyppigt forekommende uden forudgående traume. Selskabet var indforstået med, at sagen henvises til retten og sambehandles med sagen fra 2009, samt at sagerne indbringes samlet for Retslægerådet til vurdering af den medicinske årsagssammenhæng. De tog forbehold for at indhente en vejledende udtalelse fra AES iht. Erstatningsansvarsloven § 10. Selskabet mente, at sagen kunne behandles af 1 dommer, jf. Retsplejeloven § 12, stk. 1.

Ansvarsselskab 1's argumenter

Ansvarsselskab 1 påstod frifindelse og anførte, at klagerens helbredstilstand, særligt nakke- og lænderyg, i væsentlig grad er en følge af andre forhold end påkørslen i 2009. De bestred, at klageren har løftet bevisbyrden for yderligere godtgørelse eller erstatning. Selskabet fremhævede, at klageren i 2011 var udsat for en ny påkørsel, og at hun i starten af 2012 fik påvist fibromyalgi, som har haft betydelig indflydelse på hendes funktionsniveau og erhvervsevne. De mente, at AES's vejledende udtalelse om følgerne af hændelsen i 2009 var behæftet med usikkerhed og ikke kunne lægges til grund.

Selskabet, Topdanmark Forsikring A/S, skal give klageren forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til sagens førelse. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og skal yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Eventuelle forfaldne beløb skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Flertallets begrundelse

Efter en gennemgang af sagen finder flertallet, at der er rimelig grund til at føre sagen mod ansvarsforsikringsselskab 2, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.1. Selskabet skal derfor anerkende, at klageren er berettiget til retshjælpsdækning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at ansvarsforsikringsselskab 1 har afvist at yde dækning i overensstemmelse med udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring under henvisning til, at der er sket en betydelig forværring af klagerens gener ved færdselsuheld (2), og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fejlagtigt ikke har henført nogle af klagerens gener eller funktionsbegrænsninger til færdselsuheld 2.

Flertallet har i denne forbindelse lagt vægt på, at ansvarsforsikringsselskab 2 ikke har ønsket at suspendere forældelsesfristen med henblik på, at afvente udfaldet af retssagen mod ansvarsforsikringsselskab 1, herunder Retslægerådets vurdering af klagerens gener efter de to ulykkes-tilfælde. Nævnet har ligeledes lagt vægt på, at ansvarsforsikringsselskab 2 i mail 22/1 2021 har oplyst, at "Uagtet om skadelidte opnår fuld anerkendelse fra [ansvarsforsikringsselskab 1] vedrørende uheldet den 25. december 2009 kan vi oplyse, at ethvert krav for personskade som følge af uheldet den 13. september 2011 vil blive afvist".

Mindretallets begrundelse

Mindretallet finder, at der ikke foreligger et tilstrækkeligt grundlag for at antage, at en retssag med forelæggelse af sagen for Retslægerådet vil medføre et andet og mere gunstigt resultat for klageren.

Mindretallet har blandt andet lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i sin udtalelse af 7/2 2014 har vurderet, at der ud fra en lægelig vurdering ikke er nogen egentlig forskel på de symptomer eller omfanget af de symptomer, der er angivet efter den tidligere ulykke den 25/12 2009 og de symptomer, der er angivet efter aktuelle ulykke den 13/9 2011. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har på denne baggrund vurderet, at der ikke er nytilkomne gener efter færdselsuheld (2), eller gener der isoleret set kan begrunde et mén på mindst 5 procent.

Mindretallet har i denne forbindelse lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring den 19/3 2014 har fastholdt sin tidligere vurdering, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i sine vurdering ses at have haft alt relevant materiale til rådighed, og har forholdt sig til klagerens indsigelser.

Det, som klageren har anført - herunder at ansvarsforsikringsselskab 2 har afvist at suspendere forældelsesfristen yderligere – kan ikke i sig selv føre til andet resultat.