Sag om afvist ulykkesforsikring efter knæskade opstået under festleg

Sagen omhandler en forsikringstagers ulykkesforsikring hos Aros Forsikring, hvor tvisten drejer sig om, hvorvidt en knæskade opstået under en leg kan anerkendes som et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig en knæskade den 28. maj 2022 under en leg, hvor formålet var at knuse en tom dåse ved at 'hoppe' ned på den med bagdelen fra stående position, uden at falde. Klageren beskriver bevægelsen som et vrid i højre knæ forårsaget af et kraftigt afsæt og en pludselig bevægelse. Et journalnotat af 8. juni 2022 beskriver hændelsen som et 'vrid i knæet for uger siden da han under fest går ned i hug'.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren anmodede om fuld anerkendelse af hændelsen som et ulykkestilfælde. Han argumenterede for, at bevægelsen ikke var en almindelig dagligdagsbevægelse, men derimod en kraftfuld og usædvanlig handling. Han understregede, at hans forklaring var en uddybning af den oprindelige anmeldelse, ikke en ændring, og henviste til tidligere ankenævnssager for at underbygge sin påstand.

Selskabets argumenter: Aros Forsikring afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2, som undtager 'skader på kroppen sket som følge af nedslidning og almindelige dagligdagsbevægelser'. Selskabet fastholdt, at klagerens oprindelige beskrivelse af at 'gå ned i hug' udgjorde en almindelig dagligdagsbevægelse, og at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet henviste til tidligere ankenævnspraksis (AK 84.188 og AK 94.234), hvor lignende bevægelser ikke blev anerkendt som ulykkestilfælde. Selskabet anførte desuden, at der ikke var sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden, da en sådan bevægelse ikke i sig selv er egnet til at forårsage varig knæskade i et raskt knæ.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede klagerens skadeanmeldelse, et journalnotat af 8. juni 2022, klagerens klage til selskabet, samt selskabets forsikringsbetingelser (U03-01, især punkt 3.2 og 4.2). Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 defineres et ulykkestilfælde som 'en pludselig hændelse, der forårsager personskade'.

Selskabet, Aros Forsikring, skal anerkende, at klageren har været udsat for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og indhente relevant lægeligt materiale, blandt andet til belysning af spørgsmålet om årsagssammenhæng. Når dette materiale foreligger, skal selskabet træffe afgørelse i overensstemmelse med aftalegrundlaget. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet finder, at klagerens supplerende forklaring i brev af 13. juni 2022 må anses for en uddybende forklaring i forhold til det først oplyste, og nævnet lægger derfor denne forklaring til grund. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at hændelsen ikke kan anses som en dagligdags bevægelse, og at den beskrevne hændelse er et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Selskabet har derfor ikke været berettiget til at afvise dækning med henvisning til, at den anmeldte hændelse ikke er et ulykkestilfælde. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at skaden ifølge klagerens forklaringer er sket ved, at han – under en fest – gik hurtigt ned i knæ for derefter at lave et afsæt, der resulterede i, at han trådte for bredt. Klagerens knæ har derved været udsat for en pludselig og kraftig påvirkning/belastning, som opfylder kravet om en initialpåvirkning, som er sket pludseligt. Nævnet henviser til Højesterets dom i den såkaldte løbedom (U.2018.7H). Hændelsen adskiller sig endvidere fra mere dagligdags bevægelser, som Højesteret angiver som undtaget fra ulykkesbegrebet.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det af journalnotat af 8. juni 2022 fremgår, at klageren fik et vrid i knæet, da han under en fest gik ned i hug.