Afgørelse om méngrad efter faldulykke: Tvist om årsagssammenhæng mellem ulykke og diskusprolaps

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alka Forsikring vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén efter en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

• Ulykken og anmeldelsen Forsikringstageren, født i 1960'erne, tegnede en heltidsulykkesforsikring hos Alka Forsikring den 1. marts 2020. Den 5. oktober 2020 væltede hun bagover i sin kørestol og slog hovedet mod asfalten. Hun var kortvarigt bevidstløs og blev behandlet på akutmodtagelsen, hvor en lettere hjernerystelse blev konstateret. Skaden blev anmeldt til Alka den 8. oktober 2020.

• Indledende lægelige fund Ved ankomst til akutmodtagelsen den 5. oktober 2020 klagede forsikringstageren over let kvalme, træthed og let hovedpine. Den objektive undersøgelse viste normale forhold, og der var ingen smerter eller ømhed svarende til nakkehvirvelsøjlen. Nakkesmerter blev først nævnt i en journalnotat den 23. oktober 2020, cirka 18 dage efter ulykken.

• Senere udvikling og diagnoser En MR-skanning af nakken den 25. april 2022 påviste let spondylose og unkovertebral artrose, men ingen traumatisk opståede diskusprolapser. Forsikringstageren har anført, at hun har fået diagnoser som postcommotionelt syndrom, konvergensinsufficiens, daglige svimmelhedsanfald, dårligt søvnmønster, hukommelsesbesvær og svære skader på nakken, herunder fire diskusprolapser fra C3-C7 og afklemning af nerverod ved C5. Det fremgår, at forsikringstageren forud for ulykken havde længerevarende hovedpine, migræne siden barndommen og nakkesmerter siden april 2020.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

• Klagerens påstande Klageren ønsker, at Alka Forsikring anerkender de omfattende skader og udbetaler erstatning for varigt mén, som hun mener bør fastsættes til 20 %. Hun bestrider Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering på 5 % mén, idet hun mener, at AES's udtalelse er baseret på en fejlbehæftet epikrise vedrørende hendes migræne og ikke har taget højde for hendes nakkeskader. Hun henviser til en lægelig vurdering fra Patienterstatningen af 9. januar 2023, der angiver, at traumet med overvejende sandsynlighed har forårsaget skade på disci i nakken, som med tiden udviklede sig til prolapser.

• Selskabets argumenter Alka Forsikring har afvist at udbetale yderligere erstatning og fastholder AES's vurdering af 5 % varigt mén. Selskabet anfører, at AES er en uvildig offentlig instans med lægefaglig ekspertise i fastsættelse af méngrader og årsagssammenhæng. De argumenterer for, at hændelsen den 5. oktober 2020 ikke var egnet til at forårsage de beskrevne diskusprolapser i en ellers rask nakke, og at klagerens forudbestående gener i form af hovedpine og nakkesmerter har bidraget til de aktuelle gener. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 7, som udelukker dækning for sygdom og forudbestående lidelser samt forværring af varigt mén, der skyldes sådanne lidelser.

Relevante forhold og dokumentation

• Forsikringsbetingelserne Forsikringsbetingelserne (punkt 6) dækker personskader som følge af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Punkt 6.2.1 kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, hvor der lægges vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskaden, og hvor lang tid der går, fra hændelsen sker, til de første symptomer opstår. Punkt 7 udelukker dækning for sygdom og forudbestående lidelser, herunder forværring af varigt mén, der skyldes disse.

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings rolle Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har i vejledende udtalelser af 14. marts 2024 og 3. juni 2024 fastholdt en méngrad på 5 % og vurderet, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem klagerens diskusprolapser og den anmeldte skade, da hændelsen ikke var egnet til at medføre en sådan påvirkning i en ellers rask nakke. AES har desuden tillagt vægt, at klageren var kendt med nakkesmerter forud for den aktuelle skade.

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes varige mén som følge af ulykken den 5. oktober 2020 er højere end 5 %. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

• Méngradsvurdering Nævnet har navnlig lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering af 5 % varigt mén. AES har anført, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem klagerens diskusprolapser og den anmeldte skade den 5. oktober 2020, da hændelsen – ud fra en lægefaglig vurdering – ikke var egnet til at medføre en påvirkning, som kan give flere prolapser i en ellers rask nakke.

• Hovedpinegener For så vidt angår klagerens hovedpinegener har nævnet lagt vægt på, at det – uanset korrektionen af journalen fra hovedpinecenteret af 22. september 2020 – fremgår af journalen af 9. april 2021 og af speciallægeerklæringen, at klageren forud for ulykken havde længerevarende hovedpine.

• Nakkesmerter Vedrørende nakkegenerne har nævnet videre lagt vægt på, at det fremgår af notat fra skadestuen af 5. oktober 2020, at klageren ikke havde smerter svarende til nakkehvirvelsøjlen, og at nakkegenerne først er nævnt i journalen den 23. oktober 2020. MR-skanningen den 25. april 2022 påviste let spondylose og unkovertebral artrose, men ingen traumatisk opstået diskusprolaps.

• Forsikringsbetingelsernes relevans Det kan heroverfor ikke føre til et andet resultat, at det i lægelig vurdering af klagerens sag i Patienterstatningen af 9. januar 2023 er anført, at det vurderes, at det anmeldte ulykkestilfælde med overvejende sandsynlighed har forårsaget skade på disci, som med tiden udviklede sig til prolapser. Nævnet bemærker, at forsikringsbetingelsernes punkt 7 udelukker dækning for "sygdom og forudbestående lidelse" samt "forværring af et varigt mén, der skyldes en sygdom eller andre forudbestående lidelser".

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.