Afvisning af méngodtgørelse efter faldulykke: Tvivl om årsagssammenhæng mellem fald og nakkegener

Sagen omhandler en klagers krav om méngodtgørelse under sin ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S, efter at selskabet har afvist dækning for klagerens nakkegener med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem en faldulykke og de anmeldte skader.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte en faldulykke den 26. december 2020, hvor hun slog baghovedet på isglat underlag. Dette resulterede i hjernerystelse og nakkesmerter. Efterfølgende oplevede klageren forværring af gener i nakken med strålesmerter i skuldre og arme. En MR-scanning i januar 2022 påviste en diskusprolaps i nakken, som klageren efterfølgende blev opereret for. Klageren døjer fortsat med eftervirkninger som ømhed i nakke og skuldre, træthed og hovedpine.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker anerkendelse af skaden og en årsagssammenhæng mellem faldet og hendes efterfølgende nakkegener. Hun anfører, at hun ikke tidligere har haft problemer med nakkesmerter eller strålesmerter i skuldre og arme, og at skaden derfor må være sket i forbindelse med faldet. Klageren har desuden oplyst, at et andet forsikringsselskab har tildelt hende en méngradserstatning på 8%, hvilket hun mener understøtter hendes krav. Hun har også anført, at Rygcenteret har konkluderet, at faldet også har givet piskesmæld, som kan forklare de kroniske smerter, og at hendes fysiske tilstand er væsentligt forringet.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist dækning for klagerens nakkegener med henvisning til, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens diskusprolaps i nakken. Selskabet har baseret sin vurdering på en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som fuldstændig har støttet selskabets vurdering. Selskabet har lagt vægt på, at klageren først kontaktede sin egen læge den 28. december 2020, hvor det ikke fremgik, at hun havde nakkegener. Nakkegenerne blev først nævnt i journalen den 12. marts 2021, cirka 2½ måneder efter faldet, hvilket selskabet anser som manglende dokumentation for strakssymptomer. Selskabet fastholder, at klageren ikke har bevist årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden, og at méngraden derfor er under den krævede 5% for udbetaling af méngodtgørelse i henhold til forsikringsbetingelserne.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på klagerens klageskema, korrespondance mellem parterne, samt omfattende medicinsk dokumentation, herunder journaler fra klagerens praktiserende læge, sygehusjournaler, MR-scanningssvar (fra oktober 2021 og juli 2023), fysioterapeutjournaler og en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 4. maj 2023. Desuden er forsikringsbetingelsernes punkt 3 og 7.1.3, der omhandler dækning af ulykkestilfælde og erstatning for varigt mén, inddraget.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder årsagssammenhængen mellem den anmeldte hændelse og skaden. Dette er i overensstemmelse med almindelige forsikringsretlige principper.

Nævnet har lagt vægt på udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 4. maj 2023. AES har vurderet, at det varige mén som følge af hændelsen er mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng.

Det er afgørende, at der i de tidsnære lægelige oplysninger ikke er dokumentation for strakssymptomer. Først i journalnotat af 12. marts 2021 – mere end to måneder efter hændelsen den 26. december 2020 – oplyser klageren om smerter fra nakken. De første lægekontakter den 28. december 2020 og 20. januar 2021 nævner ikke nakkegener.

På baggrund af de foreliggende oplysninger vurderer nævnet, at klagerens aktuelle gener i nakken med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse. Hændelsen den 26. december 2020 har derfor ikke medført et varigt mén på 5% eller derover på grund af manglende årsagssammenhæng. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.