Afgørelse om afvisning af dækning for patellaluksation hos hund under 2 år

Sagen omhandler en forsikringstagerafvisning af dækning under en hundesygeforsikring for udgifter til en knæoperation (patellaluksation) på forsikringstagerens hund. Tvisten drejer sig om fortolkningen af forsikringsvilkårenes aldersbegrænsning for dækning af patellaluksation.

Sagens baggrund

Klagerens hund blev den 21. januar 2022, i forbindelse med et 1-års tjek, diagnosticeret med patellaluksation (grad 2-3) på højre knæ. Dyrlægen anbefalede en operation, men oplyste, at den ikke hastede, da hunden ikke havde smerter. På diagnosetidspunktet var hunden 1 år, 2 måneder og 12 dage gammel, idet den er født den 27. november 2020.

Klageren kontaktede Topdanmark Forsikring A/S for at anmelde skaden og søge dækning. Selskabet afviste umiddelbart dækning med henvisning til forsikringsvilkårenes punkt 30.B.12, som angiver, at forsikringen ikke dækker 'Patellaluksation hos hunde under 2 år'.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klageren bestred selskabets afvisning og argumenterede for, at vilkårene var misvisende og uklare. Klageren påpegede, at det ikke fremgik eksplicit af vilkårene, at det var konstateringstidspunktet for lidelsen, der var afgørende, og ikke behandlingstidspunktet. Klageren mente, at hvis operationen blev udskudt, til hunden var fyldt 2 år, burde den være dækket. Klageren fandt selskabets fortolkning af vilkårene som 'implicit' og uprofessionel.

Selskabet fastholdt sin afvisning. De argumenterede for, at diagnosetidspunktet var afgørende for dækningen, og da hunden var under 2 år på dette tidspunkt, var der ingen dækning i henhold til vilkårenes punkt 30.B.12. Selskabet henviste desuden til vilkårenes punkt 25, som fastslår, at forsikringen ikke dækker udgifter til skader, der er opstået før forsikringens ikraftdato, hvilket understøtter princippet om, at skadens opståen/konstatering er afgørende for dækning, ikke behandlingstidspunktet. Selskabet henviste også til tidligere lignende sager, hvor Ankenævnet havde lagt vægt på konstateringstidspunktet.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets vurdering og begrundelse

Ankenævnet har vurderet sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Konstateringstidspunktet: Klagerens hund blev diagnosticeret med patellaluksation den 21. januar 2022. På dette tidspunkt var hunden 1 år, 2 måneder og 12 dage gammel.
• Forsikringsvilkårenes klarhed: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 30 B, nr. 12, dækker forsikringen ikke udgifter til patellaluksation hos hunde under 2 år. Nævnet finder, at denne bestemmelse har den fornødne klarhed og efter en almindelig ordlydsfortolkning må forstås således, at patellaluksation ikke er dækket, hvis lidelsen er konstateret inden, hunden er fyldt 2 år.
• Aftaleloven: Nævnet finder ikke grundlag for at anvende Aftaleloven § 38 b, som foreskriver, at uklare aftalevilkår, der ikke har været genstand for individuel forhandling, skal fortolkes mest gunstigt for forbrugeren. Dette skyldes, at nævnet vurderer vilkåret i forsikringsbetingelserne som tilstrækkeligt klart.
• Skadens opståen: Nævnet bemærker desuden, at forsikringsbetingelsernes punkt 25 angiver, at forsikringen ikke dækker 'udgifter til skader og eller behandling af skader, der er opstået før forsikringens ikraftdato'. Denne bestemmelse understreger, at det er skadens opståen/konstatering, der er afgørende for dækningen, og ikke behandlingstidspunktet.
• Omgåelse af kriterier: Nævnet bemærker, at et tidsmæssigt kriterium i relation til en sygdom/lidelse ofte vil kunne omgås relativt let, hvis man lægger vægt på behandlingstidspunktet, som forsikringstageren i et vist omfang selv kan bestemme. Dette understøttes af tidligere afgørelser, herunder sag 96475.

På baggrund af ovenstående finder Ankenævnet, at selskabets afvisning er berettiget, da patellaluksationen blev konstateret, mens hunden var under 2 år, og dette falder uden for forsikringens dækningsområde.