PFA Pension: Afvisning af udbetaling af forhøjet forsikringssum ved kritisk sygdom (malignt melanom)

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af en forhøjet dækningssum under en kritisk sygdomsforsikring, som forsikringsselskabet PFA Pension har afvist med henvisning til en karensperiode og en forudbestående tilstand.

Sagens baggrund

Klageren blev pr. 1. september 2019 omfattet af en kritisk sygdomsforsikring hos PFA Pension med en standardmæssig basisdækning på 125.000 kr. Den 18. september 2019 valgte klageren at forhøje dækningssummen til 300.000 kr. Den 10. juli 2020 anmeldte klageren, at hun den 20. maj 2020 var blevet diagnosticeret med malignt melanom (modermærkekræft) i højre øje. PFA Pension udbetalte basissummen på 125.000 kr., men afviste at udbetale den forhøjede sum på yderligere 175.000 kr., med henvisning til pensionsvilkårenes punkt 5.5.1 om undtagelser for frivillig dækning og en 2-årig karensperiode.

Medicinsk forløb

Klageren havde siden 2009 været kendt med nævus (modermærke i øjet) og gik til årlige kontroller. Den 26. juli 2019 opsøgte hun sin privatpraktiserende læge på grund af synsforstyrrelser (små sorte pletter i synsfeltet). Den 14. august 2019 opsøgte hun øjenklinikken igen på grund af en mobil og fast mørk plet i højre øje, hvor hun blev diagnosticeret med en "let atypisk nævus" og henvist til Øjenafdelingen på et regionalt sygehus. Den 7. oktober 2019 blev det konstateret, at nævus var eleveret, og hun blev henvist til Tumorklinikken. Den 10. oktober 2019 blev tilstanden beskrevet som et "meget suspekt nævus", men ikke som modermærkekræft på daværende tidspunkt. I januar 2020 blev det noteret, at tumoren var "mulig malign", og i maj 2020 voksede tumoren, hvilket førte til operation og den endelige diagnose af malignt melanom.

Parternes påstande

Klagerens argumenter: Klageren kræver udbetaling af de resterende 175.000 kr. Hun anfører, at hendes diagnose inden forhøjelsen af forsikringssummen var "benignt nævus" og "let atypisk makulært nævus", og at dette ikke kan anses for en tilstand, der har sammenhæng med den anmeldte diagnose. Hun fremhæver, at der ikke var mistanke om modermærkekræft, og at hun ikke blev henvist til et pakkeforløb for kræft, før forsikringssummen blev forhøjet. Klageren har også anført, at PFA's kunderådgiver anbefalede forhøjelsen af summen, og at PFA's afgørelse ikke var baseret på en lægefaglig vurdering.

PFA's argumenter: PFA fastholder afvisningen og anfører, at klagerens diagnose som minimum har indirekte sammenhæng med en tilstand, som hun – forud for forhøjelsen af dækningssummen den 18. september 2019 – havde opsøgt læge på baggrund af og var blevet undersøgt for. Selskabet mener, at det ikke er afgørende, hvorvidt der på forhøjelsestidspunktet var egentlig mistanke om malignt melanom. PFA bemærker, at kunderådgiveren ikke var bekendt med øjenlidelsen og ikke har givet dækningstilsagn. PFA tilbød klageren at få sagen forelagt for Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO), hvilket klageren afviste.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder det godtgjort af PFA Pension, at klageren forud for forhøjelsen af forsikringssummen havde opsøgt læge og var blevet undersøgt for en tilstand, der direkte eller indirekte har sammenhæng med den anmeldte diagnose, malignt melanom (modermærkekræft).

Ankenævnets begrundelse

Nævnet har lagt vægt på, at klageren den 26. juli 2019 opsøgte sin egen læge på grund af synsforstyrrelser. Kort tid efter, den 14. august 2019, fik hun fremrykket en tid hos øjenklinikken på grund af en mobil og fast mørk plet i højre øje. Det er endvidere lagt til grund, at klageren gennem flere år var blevet fulgt for et modermærke i højre øje, og at dette modermærke udviklede sig til modermærkekræft.

Med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 5.5.1, som omhandler undtagelser for frivillig dækning, kan der ikke ske udbetaling for diagnoser, der direkte eller indirekte har sammenhæng med en tilstand, som den forsikrede har opsøgt læge for, er blevet undersøgt for eller har modtaget behandling for, inden den frivillige dækning blev valgt til. Dette forbehold gælder i to år fra det tidspunkt, hvor en frivillig dækning er trådt i kraft. Da klagerens diagnose har sammenhæng med en tilstand, hun søgte læge for inden forhøjelsen af dækningssummen, er hun omfattet af den 2-årige karensperiode.

Ankenævnet finder desuden, at klageren ikke har bevist, at PFA Pensions kunderådgiver har ydet ansvarspådragende, forkert eller mangelfuld rådgivning. Der er derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale erstatning til klageren på et almindeligt, erstatningsretligt grundlag.

Klagerens øvrige anbringender, herunder at der ikke var mistanke om modermærkekræft før forhøjelsen af forsikringssummen, kan ikke føre til et andet resultat.