Afgørelse om afslag på dækning for kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod PFA Pension om udbetaling af sum ved kritisk sygdom som følge af en blodprop i hjernen (apopleksi) diagnosticeret den 21. juli 2020.

Klageren påstod at være berettiget til dækning og krævede genoptagelse af sagsbehandlingen samt udbetaling af summen med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren anførte, at han opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. Disse symptomer inkluderede venstresidig hemiparese, facialisparese, dysartri, sensoriske udfald, snurrende fornemmelser i arme og hænder, diskret styringsbesvær af venstre hånd samt kognitive vanskeligheder. En MR-scanning fra 23. juli 2020 påviste multiple subakutte infarkter i højre hemisfære.

PFA Pension afviste kravet med henvisning til, at klageren ikke havde godtgjort, at blodproppen opfyldte betingelserne for dækning. Selskabet fremhævede, at de lægelige akter viste, at klagerens symptomer var fluktuerende og stort set remitteret inden for 24 timer efter debut. De anførte, at de senere beskrevne symptomer, såsom kropslig uro, anspændthed og snurrende fornemmelser, ikke var objektive neurologiske udfaldssymptomer, men snarere en angstlignende eller emotionel reaktion på den belastende livssituation. Selskabet henviste desuden til en udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO), som støttede deres vurdering om manglende objektive neurologiske udfaldssymptomer 24 timer efter symptomdebut.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke har bevist, at han opfylder kravene i forsikringsbetingelserne for udbetaling af forsikringssum ved blodprop i hjernen.

Nævnet lagde vægt på følgende:

• Klageren fik den 21. juli 2020 en blodprop i hjernen med fluktuerende neurologiske udfaldssymptomer af forskellig varighed.
• Journalnotater fra 22. juli 2020 indikerer, at klagerens symptomer var remitteret dagen forinden, hvilket betyder, at de ikke opfyldte kravet om at vare mere end 24 timer.
• Journalnotat af 5. august 2020 beskriver, at klagerens oplevelse af angstlignende symptomer, herunder kropslig uro, anspændthed og snurrende fornemmelser i arme og hænder, blev vurderet som en naturlig emotionel reaktion på en følelsesmæssigt belastende livssituation, snarere end objektive neurologiske udfaldssymptomer direkte forårsaget af blodproppen.
• En startsamtale hos neuropsykolog af 24. august 2020 viste, at klageren ikke aktuelt kunne bekræfte svækkelse af kognitive funktioner, og der var ikke indtryk af større kognitive vanskeligheder.
• Videncenter for Helbred & Forsikring vurderede den 23. april 2021, at klageren ikke opfyldte betingelsen om neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Da klageren ikke har kunnet dokumentere, at de objektive neurologiske udfaldssymptomer varede mere end 24 timer, som krævet i forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 4, gives der ikke medhold i klagen.