Danica Pension: Ophør af udbetaling af invaliditetsydelse og præmiefritagelse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende fortsat udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren har siden 1997 haft en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Danica Pension. I november 2016 oplevede forsikringstageren en forbigående blodprop i hjernen (TCI) og blev sygemeldt. I april og juli 2017 oplevede han to traumatiske hændelser på arbejdspladsen, hvilket førte til en diagnose af PTSD i februar 2018. Han udviklede en række psykiske gener, herunder svær angst, socialfobi, støjfølsomhed, hukommelses- og koncentrationsbesvær samt træthed.

Efter sygemeldingen i 2016 genoptog forsikringstageren arbejde på nedsat tid i marts 2017. Fra november 2017 til november 2018 var han i virksomhedspraktik, hvor han arbejdede op til 13 timer om ugen. I december 2018 blev han tilkendt fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 13 timer. I august 2020 blev arbejdstiden nedsat til 8 timer om ugen som følge af en forværring af hans helbredsmæssige tilstand.

Danica Pension bevilligede midlertidig udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. marts 2017 til den 1. september 2021. Den 23. juni 2021 meddelte Danica Pension, at udbetalingen ville stoppe fra den 1. september 2021, da selskabet vurderede, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med 2/3 eller derunder.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klagerens advokat påklager Danica Pensions afgørelse og anfører, at forsikringstageren utvivlsomt opfylder betingelserne for fortsat dækning. Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at ret til præmiefritagelse og invalideydelse foreligger, når erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne, og at nedsættelsen skal skønnes at være af varig karakter. Klageren argumenterer, at hans generelle erhvervsevne er nedsat til under 1/3, hvilket er dokumenteret af kommunale og lægelige akter, herunder en psykiatrisk speciallægeerklæring fra februar 2018 og notater fra egen læge, der beskriver kroniske psykiske gener, kognitive vanskeligheder og behov for omfattende skånehensyn. Han fremhæver, at hans nuværende 8-timers fleksjob er det maksimale, han kan klare, og at tilstanden er stationær og kronisk.

Danica Pensions påstand og argumenter: Danica Pension påstår frifindelse og gør gældende, at forsikringstageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder. Selskabet anfører, at vurderingen af erhvervsevnen skal ske i forhold til alle erhverv, ikke kun hans tidligere. De henviser til, at forsikringstagerens helbredsmæssige tilstand er beskrevet med angstgener, men uden kognitive vanskeligheder eller betydningsfuld depressivitet. Danica Pension bemærker, at jobcenteret ikke har indhentet lægelige oplysninger om forværring, og at der ikke er dokumentation for en helbredsmæssig forværring i den indhentede journal fra egen læge, der kan forklare nedsættelsen af arbejdstiden fra 13 til 8 timer ugentligt. Selskabet mener, at forsikringstageren med rette skånehensyn vil kunne varetage erhvervsmæssig beskæftigelse svarende til mere end en tredjedel.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring bemærker, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, da hans tilstand var stabiliseret i en grad, der muliggjorde en fremadrettet vurdering af hans evne til at vende tilbage til sin tidligere funktion. Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at foretage denne vurdering fra den 1. september 2021. Dette skyldes, at der på dette tidspunkt var gået mere end 4½ år siden klagerens første sygemelding og over 2½ år siden han blev tilkendt fleksjob.

Efter en grundig gennemgang af sagens akter finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. september 2021 har været nedsat i en dækningsberettigende grad. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånebehov vil være i stand til at tjene mere end en tredjedel af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren gennemgik en 12 måneders arbejdsprøvning, som viste, at han kunne arbejde 13 timer om ugen uden fravær.
• Klageren blev i december 2018 ansat i et fleksjob på 13 timer om ugen og arbejdede i denne stilling i halvandet år.
• Arbejdsprøvningen og den efterfølgende ansættelse i fleksjob fandt sted i den samme virksomhed, hvor klagerens sygdomsdebut skete. Dette betyder, at omfanget af klagerens evne til at arbejde på det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn kun er undersøgt i begrænset omfang.
• Der er ikke dokumenteret en helbredsmæssig forværring, som kan forklare, at klagerens arbejdstid i sommeren 2020 blev nedsat til 8 timer om ugen.
• De skånehensyn, der fremgår af afgørelsen om fleksjob af 11. december 2018 (begrænset larm, få mennesker, ingen stress eller deadlines, nedsat tid, faste arbejdstider, langsom tilvænning til nye ting, restitutionsdage mellem arbejdsdage samt begrænset bilkørsel), tilsiger ikke, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end en tredjedel på det brede arbejdsmarked.

Nævnet anerkender, at klageren i 2016 og 2017 var udsat for tre hændelser, der har medført en række psykiske gener, herunder øget sårbarhed, angst, depressive symptomer, socialfobi og støjoverfølsomhed. Klageren har også beskrevet koncentrations- og hukommelsesbesvær. Dog ses det ikke, at der i forbindelse med udarbejdelsen af speciallægeerklæringen eller af egen læge, faktisk er foretaget en egentlig undersøgelse af dette. De i speciallægeerklæringen omtalte koncentrationsvanskeligheder og hukommelsesproblemer hos klageren, fremstår alene som oplyst af ham selv. Der er ikke objektivt dokumenteret en reduktion af kognitive evner eller en betydningsfuld depressivitet, der ville forhindre klageren i at varetage erhvervsmæssig beskæftigelse svarende til mere end en tredjedel med de rette skånehensyn. Afgørelsen er truffet i overensstemmelse med almindelige forsikringsretlige principper og forsikringsbetingelserne.