PFA Pension – Afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter hjernerystelse

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om dækning for tab af erhvervsevne hos PFA Pension som følge af en hovedskade.

Sagens baggrund

Klageren løb den 3. maj 2019 ind i en metalwire, hvilket resulterede i en hjernerystelse og efterfølgende symptomer som hovedpine, kvalme, lys- og lydfølsomhed samt kognitive forstyrrelser. Hun var fuldtidssygemeldt fra 6. maj 2019 til 14. juli 2019 og delvist sygemeldt til 18. juli 2019. Efter afholdt ferie genoptog hun fuldtidsarbejde den 13. august 2019. Den 9. januar 2020 blev hun igen fuldtidssygemeldt og opsagt fra sin stilling den 15. januar 2020 med lønophør den 1. maj 2020. Klageren anmeldte tab af erhvervsevne den 17. juli 2020. Forsikringsdækningen bortfaldt pr. 1. august 2020, da aftalen blev ændret til en indbetalingsfri pensionsordning.

Parternes påstande og argumenter

Klageren ønsker, at PFA Pension anerkender hendes ret til ydelser og præmiefritagelse for tab af erhvervsevne. Hun påstår, at hendes erhvervsevne har været nedsat med mindst halvdelen siden lønophøret den 1. maj 2020, og at dette alene skyldes følgerne af hjernerystelsen. Hun fremhæver, at hendes forsøg på at genoptage arbejde i praktikforløb har vist, at hun kun kan arbejde 8 timer om ugen med et mål om at øge arbejdstiden med 1 time ugentligt, og at dette skyldes hendes helbredstilstand, ikke stress eller medicinoverforbrug.

PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen i perioden fra lønophøret den 1. maj 2020 til forsikringsdækningens ophør den 1. august 2020. Selskabet anfører, at klageren oplevede bedring i sommeren 2019 og vendte tilbage til fuldtidsarbejde. PFA mener, at klagerens sygemelding i januar 2020 primært skyldtes psykosociale faktorer på arbejdspladsen og overforbrug af medicin, og at hendes kognitive gener ikke er forværret siden august 2019.

Medicinsk dokumentation og forløb

Indledende lægenotater fra maj 2019 mistænkte let hjernerystelse og senere svær spændingshovedpine. I juli 2019 fremgik det, at klageren døjede med hovedpine og abnorm trætbarhed. I oktober 2019 beskrev lægen mén fra hjernerystelse og akut belastningsreaktion. En MR-skanning i januar 2020 viste ingen objektive fund udover en medfødt misdannelse. I februar 2020 var der fortsat symptomer og forværring af tilstanden, delvist tilskrevet overforbrug af Treo. En lægeattest fra juni 2020 diagnosticerede postcommotio syndrom og akut belastningsreaktion, med forventning om bedring, men usikkerhed om fuldtidsarbejde på normale vilkår. Kommunale journalnotater fra maj 2020 viste, at klageren var sygemeldt siden 9. januar 2020 grundet hjernerystelse og døjede med hovedpine og lyd-/lysfølsomhed, men oplevede generel bedring i sin tilstand. Det fremgår af opfølgningsskema af 4. maj 2020, at arbejdet ikke var forsøgt tilpasset klagerens helbredstilstand, jf. Sygedagpengeloven § 7b og Sygedagpengeloven § 36a. Sygedagpengeperioden blev forlænget efter Sygedagpengeloven § 26.1, Sygedagpengeloven § 26c og Sygedagpengeloven § 27.1.2. Klageren blev vurderet fuldt uarbejdsdygtig jf. Sygedagpengeloven § 7, stk. 4.

En psykiatrisk speciallægeerklæring fra oktober 2021 diagnosticerede posttraumatisk hjernesyndrom og konkluderede, at klageren ikke aktuelt var arbejdsdygtig, men at sekundært opståede belastningssymptomer ikke var afgørende for funktionstabet. En neurokirurgisk speciallægeerklæring fra juli 2022 bekræftede kronisk posttraumatisk hovedpine og kognitive gener med medicinsk sammenhæng til ulykken, og afviste at stress eller Treo-overforbrug var årsagen til de nuværende gener.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens midlertidige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen fra den 1. maj 2020 til den 1. juni 2021, hvorfor klageren er berettiget til dækning for midlertidigt erhvervsevnetab i denne periode. Hvis selskabet ikke har udbetalt ydelser til klagerens tidligere arbejdsgiver, kan selskabet anvende karensperioden på 3 måneder, hvorefter klageren først har ret til midlertidige ydelser fra den 1. august 2020. Allerede forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabet skal tilbyde klageren – mod betaling – at kunne fortsætte forsikringsdækningen pr. 1. juni 2021. Klageren får i øvrigt ikke medhold.

Begrundelse for midlertidigt erhvervsevnetab

Nævnet finder, at klagerens midlertidige erhvervsevne efter den 1. maj 2020 er nedsat med mindst halvdelen. Dette skyldes, at klagerens helbredstilstand den 1. maj 2020 ikke var stabil og afklaret i en sådan grad, at selskabet kunne foretage en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• At der i journal af 14. oktober 2019 fra klagerens læge fremgår oplysninger om akut belastningsreaktion og konsultation med henblik på stress, og at klageren har været generet af mén fra hjernerystelsen fra maj i form af intermitterende hovedpine. Det fremgår videre, at klageren under anfald må lægge sig ned i et mørkt lokale, at hun ikke er i stand til at arbejde med det, og at hun måtte gå hjem fra job grundet hovedpine, hvorefter hun fik en advarsel fra arbejdsgiver.
• At det af specifik helbredsattest af 24. juni 2020 fra klagerens læge fremgår, at klageren har haft det skidt på sin hidtidige arbejdsplads, hvilket givetvis har medvirket til at fastholde symptomerne.
• At det af specifik helbredsattest af 24. juni 2020 fra klagerens læge fremgår, at klageren fortsat har daglig hovedpine, at hun dårligt kan tolerere larm, at lys kan forværre hovedpinen, og at hun ikke kan holde til at sidde ved en skærm. Det fremgår, at det på daværende tidspunkt ikke kunne afgøres, hvornår klageren ville være klar til fuldtidsarbejde på normale vilkår.
• At det af status fra neuropsykologen fra november 2020 fremgår, at klagerens tilstand svarer til et postcommotionelt syndrom udløst af hjernerystelsen, hvor den efterfølgende arbejdsmæssige overbelastning har "forstærket og kronificeret" symptomerne.
• At det af journalnotat af 2. september 2020 fra klagerens ergoterapeut fremgår, at klageren endnu ikke er klar til eventuelt jobafklaringsforløb eller virksomhedspraktik, og at det af statusattest af 14. december 2020 fra Center for Specialundervisning og Rådgivning til Unge og Voksne fremgår, at invaliderende mental trætbarhed i særdeleshed fremtræder hæmmende i forhold til klagerens generelle funktionsdygtighed.

Det, som selskabet i øvrigt har anført – herunder at klageren i en periode på ca. 5 måneder var raskmeldt i kommunalt regi og arbejdede fuld tid i sin hidtidige jobfunktion – kan efter oplysningerne i sagen ikke føre til andet resultat. Nævnet bemærker, at klageren i denne periode ikke fungerede optimalt, og at hun blev opsagt den 15. januar 2020 på grund af for højt sygefravær.

Begrundelse for generelt erhvervsevnetab

Nævnet finder, at klagerens helbredstilstand den 1. juni 2021 har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• At det af journalnotat af 22. februar 2021 fra afdelingen for hjerne- og nervesygdomme fremgår, at yderligere behandlingsmuligheder er begrænset, og at det er uvist, om medicinsk behandling vil mindske klagerens hovedpineproblematik.
• At det af journalnotat af 31. maj 2021 fra klagerens egen læge fremgår, at klagerens tilstand er stationær.
• At det af psykiatrisk speciallægeerklæring af 5. oktober 2021 fremgår, at der ikke kan peges på yderligere relevante eller realistiske henvisnings- eller behandlingsmuligheder, og at tilstanden må forventes at have i helt overvejende grad varig/stationær karakter. Det fremgår videre, at der ikke foreligger psykiatrisk indikation for at anbefale nogen yderligere psykofarmakologisk behandling.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. juni 2021 er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige og kommunale oplysninger efter den 1. juni 2021, der primært ses at vedrøre gener efter hjernerystelsen, og som efter nævnets opfattelse ikke er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Nævnet har også lagt vægt på, at det af specifik helbredsattest af 21. april 2022 fra klagerens læge fremgår, at klageren har skånehensyn i forhold til arbejdstimer og -tilrettelæggelse, at klageren ikke kan arbejde i støjende omgivelser, at hun skal skånes for lys og larm, og at hun skal have afgrænsende, konkrete opgaver på grund af nedsat hukommelse og koncentration.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klagerens arbejdsevne skal bedømmes ud fra det brede arbejdsmarked – hvor klageren kan udnytte sine ressourcer optimalt – og at de to første praktikforløb ikke synes at have taget højde herfor. Klagerens to første praktikforløb blev afbrudt før tid på grund af, at klagerens skånehensyn ikke blev overholdt. Det er blandt andet ikke nærmere undersøgt, om hun ville kunne arbejde flere timer i et job med relevante arbejdsopgaver og varetagelse af nødvendige skånehensyn.

Nævnet har videre lagt vægt på, at klageren i efteråret 2019 udviklede en akut belastningsreaktion, der hovedsagelig ses at have årsag i konkrete forhold på klagerens hidtidige arbejdsplads. Nævnet må lægge til grund, at klagerens sygemelding i januar 2020 skyldtes en kombination af klagerens gener efter hjernerystelsen og den belastningsreaktion, som klageren udviklede i efteråret 2019. Nævnet bemærker, at klagerens akutte belastningsreaktion ses at have været en forbigående tilstand. Af psykiatrisk speciallægeerklæring af 5. oktober 2021 fremgår det, at klageren sekundært har udviklet belastningssymptomer, der ikke vurderes at være afgørende i forhold til klagerens funktionstab.

Nævnet bemærker, at selskabet skal tilbyde klageren – mod betaling – at kunne fortsætte forsikringsdækningen pr. 1. juni 2021.