Afslag på dækning for kritisk sygdom efter jobskifte - tvist om diagnosetidspunkt og rådgivningsansvar

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension (tidligere Skandia) vedrørende dækning for kritisk sygdom (kræft i øjet) og selskabets rådgivningsansvar i forbindelse med forsikringstagerens fratrædelse fra sin stilling.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren havde en pensionsordning hos Skandia, som inkluderede forsikring ved visse kritiske sygdomme og en sundhedsforsikring. Hun ophørte i sin stilling pr. 1. august 2020 og tiltrådte en ny. Siden 2019 havde hun været i kontakt med sundhedsvæsenet vedrørende mistanke om kræft i højre øje. Den 9. juni 2020 blev en operation drøftet, og hun blev rådgivet til at kontakte sin forsikring.

Klageren kontaktede Skandia den 22. og 28. juni 2020 for at forhøre sig om dækning og videreførelsesmuligheder i forbindelse med jobskiftet. Den 28. september 2020 oplyste hun selskabet om en forestående operation for kræft i øjet. Ifølge klageren forsikrede en rådgiver hende om, at hun ville være dækket for kritisk sygdom, hvis hun underskrev et fratrædelsesbrev. Den kliniske diagnose af irismelanom (kræft i øjet) blev stillet den 29. september 2020. Klageren anmeldte sin kritiske sygdom til selskabet den 16. oktober 2020. Den histologiske bekræftelse af diagnosen forelå den 19. november 2020.

Selskabet sendte et fratrædelsesbrev den 20. oktober 2020, som klageren hævder ikke at have modtaget. Brevet informerede om, at forsikringsdækningerne, herunder kritisk sygdom, ville bortfalde tre måneder efter indbetalingsophør, dvs. pr. 31. oktober 2020, hvis ordningen ikke blev videreført. Klageren reagerede ikke på fratrædelsesbrevet inden fristen den 20. november 2020.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klageren nedlægger påstand om, at selskabet skal anerkende dækning for kræft i øjet og udbetale forsikringssummen med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.

• Diagnosetidspunkt: Klageren anfører, at den kliniske diagnose blev stillet den 29. september 2020, hvilket var inden for forsikringstiden. Hun gør gældende, at en efterfølgende histologisk bekræftelse ikke er et krav for, at diagnosen skal anses for stillet inden for forsikringstiden. Hun henviser til tidligere praksis fra Ankenævnet for Forsikring.
• Rådgivningsansvar: Klageren hævder, at selskabet har ydet mangelfuld rådgivning ved ikke at informere tilstrækkeligt om mulighederne for at videreføre kritisk sygdomsforsikringen, især da selskabet var bekendt med hendes sygdomsforløb. Hun mener, at selskabet havde en skærpet pligt til at rådgive i denne situation, jf. Ankenævnets praksis. Desuden fastholder hun, at hun ikke modtog fratrædelsesbrevet af 20. oktober 2020, og at selskabet bærer forsendelsesrisikoen. Hun anfører, at hun blev vildledt til at tro, at kritisk sygdomsforsikringen var en del af sundhedsforsikringen, som hun ønskede at videreføre.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder, at der ikke er grundlag for udbetaling af summen ved visse kritiske sygdomme.

• Diagnosetidspunkt: Selskabet anfører, at forsikringsbetingelserne kræver, at en kræftsygdom diagnosticeres histologisk. Da den histologiske bekræftelse først forelå den 19. november 2020, var diagnosen stillet efter forsikringens ophør den 31. oktober 2020. Selskabet henviser til, at diagnosetidspunktet er afgørende, ikke tidspunktet for kendskab til diagnosen.
• Rådgivningsansvar: Selskabet afviser at have ydet mangelfuld rådgivning. De anfører, at klageren blev informeret om forskellen mellem kritisk sygdomsforsikring og sundhedsforsikring ved optagelsen. De hævder at have rådgivet klageren i overensstemmelse med almindelig praksis og branchestandarder. Fratrædelsesbrevet af 20. oktober 2020, som selskabet dokumenterer at have sendt, indeholdt klare oplysninger om videreførelsesmulighederne, og klageren undlod at reagere på dette. Selskabet påpeger, at klageren i en senere mail selv bekræftede at have modtaget brevet. Selskabet fremhæver, at klagerens pensionsordning var mæglerbetjent, og at mægleren havde et selvstændigt rådgivningsansvar over for klageren. Selskabet mener, at klageren har sammenblandet produkterne og misforstået dækningsomfanget, hvilket ikke kan lastes selskabet.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring fastholder, at forsikringsdækningen for visse kritiske sygdomme bortfaldt pr. 31. oktober 2020. Nævnet begrunder dette med, at en dækningsberettiget diagnose ikke blev stillet inden for forsikringstiden. Ifølge forsikringsbetingelserne skal en kræftsygdom diagnosticeres histologisk, og svaret på den histologiske undersøgelse forelå først den 19. november 2020, altså efter forsikringens ophør.

Vedrørende rådgivningsansvaret finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at selskabet har ydet mangelfuld eller vildledende rådgivning. Selskabets medarbejder rådgav korrekt om videreførelse af sundhedsforsikringen og understregede vigtigheden af at besvare fratrædelsesbrevet vedrørende pensionsordningen og øvrige forsikringsdækninger. Fratrædelsesbrevet af 20. oktober 2020 informerede tydeligt om, at forsikringsdækninger for visse kritiske sygdomme ville bortfalde, hvis pensionsordningen ikke blev videreført via private indbetalinger, og at kritisk sygdomsforsikring ikke var en del af sundhedsforsikringen. Klagerens egen mail af 16. februar 2021 bekræfter, at hun modtog og besvarede fratrædelsesbrevet, hvilket modbeviser hendes påstand om manglende modtagelse.

Nævnet bemærker desuden, at eventuel fejlagtig rådgivning fra mæglerfirmaet ikke pålægger selskabet ansvar, da mæglerfirmaet agerer som klagerens arbejdsgivers repræsentant. På baggrund heraf kan selskabet hverken pålægges at videreføre ordningen eller at yde erstatning på erstatningsretligt grundlag. Der er heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.