Afgørelse om afvisning af dækning for akillesseneskade efter golfslag

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Privatsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en skade på akillessenen opstået under golfspil.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 9. juni 2020 en skade på sin højre akillessene, som han angav at have "overrevet" under golfspil den 4. maj 2020. Han beskrev hændelsen som et "smæld" under et golfslag med et 5-jern. En ultralydsscanning den 9. juni 2020 viste en partiel ruptur af akillessenen med tegn på begyndende heling. Det fremgik dog af journalnotater, at klageren allerede i januar og februar 2020 havde oplevet ømhed i samme akillessene efter løbetræning og havde holdt en løbepause.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Skaden bør anerkendes som et ulykkestilfælde, da den opstod pludseligt under en sportsaktivitet (golf).
• Klageren henviser til Højesterets dom af 5. september 2017 i sag 285/2016, som ifølge klageren fastslår en bredere definition af ulykkestilfælde, der omfatter pludseligt opståede helbredsforringelser under sportsaktiviteter, og at krav om ydre påvirkning ikke længere kan stilles.
• Klageren fastholder, at der foreligger straksdokumentation for skaden, idet han umiddelbart efter hændelsen opsøgte læge og fysioterapeut, selvom der ikke foreligger klassiske journaler herfor.
• Klageren bestrider selskabets lægelige vurdering som værende ensidig og uden tilstrækkelig bevismæssig styrke.

Selskabets påstande:

• Selskabet afviser dækning med henvisning til, at hændelsen ikke opfylder forsikringsbetingelsernes definition på et ulykkestilfælde, da et almindeligt golfslag uden ydre usædvanlige omstændigheder ikke anses for en pludselig hændelse i forsikringsmæssig forstand.
• Selskabet argumenterer for, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden, idet deres lægekonsulent vurderer, at et golfslag ikke er medicinsk egnet til at forårsage en delvis ruptur af en ellers rask akillessene.
• Selskabet fremhæver, at klagerens aktuelle gener er en forværring af forudbestående gener, som var til stede inden hændelsen den 4. maj 2020. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 4 dækkes invaliditet, der skyldes forudbestående sygdom eller er en forværring heraf, ikke.
• Selskabet mener, at der ikke er tilstrækkelig straksdokumentation for skaden, da klageren først blev undersøgt af en læge over en måned efter hændelsen, hvilket mangler dokumentation for tidsmæssig årsagssammenhæng.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selvom hændelsen med golfslaget kan karakteriseres som et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, har selskabet godtgjort, at hovedårsagen til den delvise ruptur af akillessenen skyldes en forudbestående svækkelse af senen. Golfslaget anses alene som den udløsende aktivitet.

Nævnet har lagt vægt på selskabets lægekonsulents vurdering, som konkluderer, at et golfslag ikke i sig selv er egnet til at medføre skade på en ellers rask akillessene. Desuden fremgår det af journalnotatet af 9. juni 2020, at klageren allerede i januar og februar 2020 havde oplevet ømhed i den højre akillessene efter løbetræning, hvilket havde ført til en løbepause. Dette indikerer en forudbestående lidelse.

Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 4 udbetales der ikke erstatning for invaliditet, der skyldes "enhver sygdom, forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om sygdommen, sygdomsanlægget eller lidelsen har været symptomgivende eller ej før ulykken." Ligeledes dækkes invaliditet, der udelukkende er en forværring af en forudbestående lidelse, ikke. Da klagerens gener vurderes at være en forværring af en allerede eksisterende tilstand, falder skaden uden for dækning.

Klageren bærer bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav. Nævnet finder, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde for, at skaden er en direkte følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde, der ikke er forårsaget af forudbestående forhold.