Afgørelse om afvisning af dækning for implantatbehandling

Denne sag omhandler en klage over Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende afslag på dækning af en tandskade, der førte til implantatbehandling. Klageren tegnede en tandforsikring den 1. marts 2021 via sin tidligere arbejdsgiver.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 18. marts 2021 knækkede klagerens tand (5+) helt igennem og måtte fjernes, hvorefter en implantatbehandling blev påbegyndt den 21. juni 2021. Klageren sendte regninger for henholdsvis 12.650,13 kr. og 8.500 kr. til Dansk Tandforsikring med anmodning om dækning. Selskabet afviste dækning med den begrundelse, at skaden var en "igangværende skade" baseret på et journalnotat fra juni 2020, altså før forsikringens ikrafttræden.

Klageren henvendte sig første gang til tandlægen den 3. juni 2020 med smerter efter at have tygget på en sten. Tandlægen diagnosticerede en mulig revne ("Infraktio dentist") og anbefalede aflastning og observation, men ikke akut behandling. Klageren blev behandlet for følsom tandhals, og en kontrol den 23. juni 2020 viste, at behandlingen havde hjulpet. Klageren fastholder, at der ikke blev diagnosticeret en revne i juni 2020, men kun en observation, og at hendes tandlæge har bekræftet, at der ikke var en revne på det tidspunkt.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at skaden anerkendes som en ny skade, der opstod den 18. marts 2021, efter forsikringens ikrafttræden. Klageren argumenterer for, at der ikke var en konstateret revne i juni 2020, og at tandlægens journalnotat skulle forstås som en observation, ikke en diagnose af en fraktur. Klageren påpeger, at der ikke var symptomer i de ni måneder mellem juni 2020 og marts 2021, hvilket understøtter, at skaden ikke var igangværende.

Selskabets påstand: Dansk Tandforsikring fastholder afslaget med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning af "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger". Selskabet anfører, at skaden på tanden opstod i juni 2020, før forsikringen blev tegnet, og at den var under observation, hvilket sidestilles med en igangværende behandling. Selskabet mener, at symptomfrihed i de efterfølgende måneder ikke udelukker, at skaden allerede var pådraget.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) skal anerkende, at undtagelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 ikke finder anvendelse. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Et eventuelt kontantkrav skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet begrunder sin afgørelse med følgende:

• Bevisbyrde: Det er selskabet, der skal bevise, at en dækningsundtagelse finder anvendelse. Nævnet finder, at selskabet ikke har bevist, at tanden 5+ havde en allerede igangværende behandling, inden forsikringen trådte i kraft.

• Fortolkning af journalnotat og betingelser: Nævnet har lagt vægt på, at det aktuelle behandlingsbehov ikke ses at have været til stede ved tandlægebesøget i juni 2020. Der er ikke grundlag for at foretage en udvidende fortolkning af undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som alene undtager allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger. Da der er tale om en forbrugerforsikring, og det fremgår af Aftaleloven § 38 b, at hvis der opstår tvivl om forståelsen af et aftalevilkår, der ikke har været genstand for individuel forhandling, skal vilkåret fortolkes på den måde, som er mest gunstigt for forbrugeren.

• Tandlægens udtalelser: Nævnet har også lagt vægt på journalnotatet af 3. juni 2020, hvor det anbefales at aflaste tanden 5+ og se tiden an, og at fremtidig behandling afhænger af udviklingen, samt at der observeres for kombineret krone/rodfraktur. Endvidere har nævnet vægtet tandlægens brev af 20. oktober 2021, hvoraf det fremgår, at diagnosen "infractio dentis 5+" skal forstås som "infractios dentis obs pro" (observation/mulighed for revne), og at hvis tanden havde været fraktureret den 3. juni 2020, ville der næppe være gået et år uden nogen form for smerter.

Selskabets øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.