Afgørelse om dækning for malignt melanom in situ under kritisk sygdomsforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forenede Gruppeliv vedrørende dækning under en forsikring for visse kritiske sygdomme. Klageren har ansøgt om udbetaling af en forsikringssum efter at være blevet behandlet for malignt melanom in situ.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren anfører, at diagnosen malignt melanom in situ bør være dækket af forsikringen. Klageren argumenterer, at selvom "forstadier til kræft (dysplasi og 'in situ cancer')" generelt er undtaget, er "modermærkekræft" (malignt melanom) eksplicit nævnt som dækket i forsikringsbetingelserne. Klageren mener, at hvis selskabet havde ment, at malignt melanom in situ ikke var dækket, burde det have været nævnt specifikt blandt de undtagne kræftformer. Klageren kritiserer desuden selskabets anvendelse af forskellige versioner af forsikringsbetingelserne i deres afslag, hvilket klageren opfatter som "cherry-picking" og inkonsistent.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet har afvist at yde dækning med henvisning til, at "cancer in situ" (forstadie til kræft) ikke er dækket ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet fastholder, at de oplistede diagnoser i betingelserne er en udtømmende optegning, og at udbetaling kun kan ske, hvis diagnosen eksplicit er nævnt, og de konkrete diagnosekrav er opfyldt. Selskabet fremhæver, at da diagnosen blev stillet i 2012, er det forsikringsbetingelserne fra 2012, der er gældende for sagen. De anfører, at klageren ikke har fået diagnosticeret en kræftsygdom som krævet efter bestemmelsernes diagnosekrav, men derimod "in situ cancer", som er direkte undtaget for dækning efter § 7 A i både 2012- og 2020-betingelserne.

Sagens faktiske omstændigheder og dokumentation

Klageren blev den 4. december 2012 opereret for biopsiverificeret melanoma in situ på ryggen. Den histologiske undersøgelse den 12. december 2012 viste, at alt væv var fjernet, og der ikke var konstateret resttumor eller malignitet. Klageren blev afsluttet fra hospitalet til videre kontrol hos egen læge eller hudlæge. Sagen bygger på forsikringsbetingelserne gældende fra 1/1 2012 og 1/1 2020, samt klagerens journalmateriale.

Nævnet har lagt til grund, at klageren har søgt om udbetaling for en diagnose, der blev stillet i 2012. Derfor er det forsikringsbetingelserne gældende fra 1/1 2012, der finder anvendelse ved afgørelsen af denne sag. Af § 7a i forsikringsbetingelserne gældende fra 1/1 2012 fremgår det, at "Undtaget fra dækningen er: Forstadier til kræft (dysplasi og "in situ-cancer") f.eks. i livmoderhals, bryst eller testes, alle former for hudkræft, Kaposi's sarkom, godartede blærepapillomer, forstadier til kræft i blod, lymfe eller de bloddannende organer og myelodysplastisk syndrom". Nævnet har lagt vægt på, at klageren er behandlet for malignt melanom in situ, og at alle former for "cancer in situ" er undtaget dækning ifølge de forsikringsbetingelser, der finder anvendelse ved afgørelsen af denne sag. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får ikke medhold.