Afslag på ulykkeserstatning grundet manglende årsagssammenhæng og forudbestående sygdom

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sønderjysk Forsikring G/S vedrørende udbetaling af méngradserstatning efter en fodboldskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig den 29. april 2017 en skade i ryggen under en fodboldkamp, hvor han fik en albue i ryggen og væltede omkuld. Dette resulterede i smerter i ben, ryg og blodudtrækninger, som senere forværredes og førte til to operationer i juni 2017 og juni 2018. Klageren anmeldte skaden til sin ulykkesforsikring med henblik på erstatning for méngrad, men fik afslag fra forsikringsselskabet.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren fastholder, at der er en fornøden årsagssammenhæng mellem fodboldkampen og de pådragne skader, hvilket skønsmæssigt berettiger til en méngrad på 5 % eller derover. Til støtte herfor anføres:

• Lægelige akter viser, at smerter i lænden og venstre ben startede efter fodboldkampen.
• Selvom MR-scanning påviste spinalstenose (en medfødt forsnævring af rygmarvskanalen), har klageren stadig krav på dækning, da det latente sygdomsanlæg blev udløst af ulykkestilfældet. Klageren havde ikke tidligere vist symptomer på dårlig ryg.
• Klageren anmodede om en speciallægeundersøgelse for at fastslå årsagssammenhængen.
• Selskabet har ikke reklameret rettidigt over klagerens ændrede beskæftigelse, og kan derfor ikke nedsætte erstatningen pro rata, jf. Forsikringsaftaleloven § 121, stk. 3. Klageren mener, at selskabet havde positiv viden om hans ændrede erhverv fra lægejournaler og skadeanmeldelsen.
• Klageren bestrider, at forsikringsbetingelsernes formulering om "risikoforandring" er tilstrækkelig præcis til at informere om konsekvenserne af manglende underretning som en fareforøgelse i forsikringsaftalelovens forstand.

Sønderjysk Forsikrings påstande

Selskabet afviser dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng. Deres primære påstand er, at klageren ikke gives medhold. Til støtte herfor anføres:

• Lægekonsulentens vurdering er, at hændelsen under fodboldkampen ikke alene er egnet til at medføre en diskusprolaps eller klagerens gener, som i stedet er relateret til en forudbestående sygdom (spinalstenose og diskusfrembuling).
• Det varige mén relateret til hændelsen vurderes til under 5 %.
• Bevisbyrden for årsagssammenhæng påhviler klageren og er ikke løftet.
• Klageren har ifølge forsikringsbetingelsernes pkt. 1.12 pligt til at underrette selskabet om ændringer i beskæftigelse/risiko. Da dette ikke er sket, kan en eventuel erstatning reduceres forholdsmæssigt, jf. Forsikringsaftaleloven § 121, stk. 2.
• En sidebemærkning i en lægejournal anses ikke som en formel underretning i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet mener at have reageret uden unødigt ophold på klagerens underretning om risikoændringen.
• Selskabet bestrider at skulle indhente en speciallægeerklæring, da sagen anses for tilstrækkeligt lægeligt oplyst. Bevisbyrden for, at det foreliggende lægefaglige materiale ikke er retvisende, påhviler klageren.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder lægenotater fra privathospitaler (30. maj 2017, 28. juni 2017, 12. juli 2017, 25. april 2018), der beskriver klagerens smerter og diagnoser (spinalstenose, diskusprotrusion). Derudover er der fremlagt korrespondance mellem parterne vedrørende skadeanmeldelse, afslag på dækning, og diskussion om årsagssammenhæng og risikoændring. Forsikringsbetingelserne er også fremlagt, herunder bestemmelser om risikoforandring (pkt. 1.12) og invaliditetsdækning (pkt. 5.2 og 5.3).

Nævnet har efter en grundig gennemgang af sagens lægelige bilag fundet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at yde dækning. Dette skyldes, at selskabet har fastsat méngraden efter ulykkestilfældet den 29. april 2017 til mindre end 5 %.

Nævnet har lagt vægt på følgende medicinske fund og vurderinger:

• MR-scanning af 30. maj 2017: Klageren fik påvist spinalstenose og en recesprolaps på L4 og L5 niveau. Ultralyd påviste inflammation omkring facetledsområdet.
• Speciallægeepikrise af 30. maj 2017: Klageren fik et slag mod venstre knæ med smerter til følge. Smerterne i lænden og venstre ben startede efter fodboldkampen.
• Speciallægeepikrise af 24. april 2018: Klageren havde skiftende gener fra ryggen, men ingen gener fra benene eller føleforstyrrelser. Der var fri bevægelse i hofter og knæ. Det fremgik, at der havde været tiltagende smerter i ryggen igennem 3-4 uger uden noget specifikt, og at diskus var degenereret i forhold til året før.

Nævnet har herudover lagt vægt på forsikringsbetingelsernes punkter 5.3.3 og 5.3.4, som undtager invaliditet, der skyldes sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde, samt invaliditet, der skyldes, at en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom forværrer følgerne af et ulykkestilfælde.

Nævnet har ikke fundet grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring.

Nævnet har herefter ikke fundet anledning til at tage stilling til, om selskabet har været berettiget til at gøre fareforøgelse gældende, da klagerens primære påstand om méngradserstatning er afvist på grund af manglende årsagssammenhæng og utilstrækkelig méngrad.

Klageren får ikke medhold.