Afvisning af dækning for varigt mén efter skulderskade: Manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og TJM Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en skulderskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren kom til skade den 1. november 2014, da hun rakte ud efter en kalender og mærkede et smæld i sin venstre skulder. Dette resulterede i smerter, der bredte sig til hele skulderen og nakkemuskulaturen. En MR-scanning fra oktober 2015 viste en fuld-tykkelse læsion i supraspinatussenen. Klageren har gennemgået flere behandlinger, herunder operationer og fysioterapi, og oplever fortsat daglige begrænsninger og smerter.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker anerkendelse og erstatning for sin skade. Hun anfører, at hun ikke selv er skyld i skaden, og at hun inden hændelsen altid havde været rask uden tidligere gener eller slidgigt i skulderen. Hun mener, at den nuværende slidgigt kan skyldes, at hun ikke kan bruge armen som tidligere, og at selskabet ikke har indhentet tilstrækkelige oplysninger fra hendes egen læge og fysioterapeut.

Selskabets påstand: TJM Forsikring har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens skader. Selskabet baserer sin afvisning på, at hændelsen – at række ud efter en kalender – ikke er egnet til at forårsage varig skade i en ellers rask skulder/arm. Dette er understøttet af en speciallægeerklæring og udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Relevante forsikringsbetingelser

Sagens afgørelse bygger på forsikringsbetingelsernes punkt 2 og 3.1:

• Punkt 2 (Hvad dækker forsikringen): Forsikringen dækker følger efter ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade.
• Punkt 3.1 (Manglende årsagssammenhæng): For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurderingen lægges der vægt på, om hændelsen i sig selv er egnet til at forårsage/forklare skaden.

Klageren får ikke medhold i sin sag mod TJM Forsikring. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning for klagerens skulderskade.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. I denne sag har klageren ikke bevist, at den anmeldte hændelse – at række ud efter en kalender – er egnet til at forårsage den skade, hun har oplevet.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering: AES har i deres vejledende udtalelse af 4. august 2017 og fastholdelse af 14. september 2017 vurderet, at klagerens varige mén efter hændelsen er mindre end 5%. Dette skyldes manglende årsagssammenhæng, idet hændelsen ikke er egnet til at medføre varig skade i en rask skulder.
• Speciallægeerklæring: En speciallægeerklæring af 6. januar 2017 og supplerende bemærkninger af 1. februar 2017 angiver, at der er tale om et usædvanligt beskedent traume. Det ville almindeligvis kræve betydelig større kraft at forårsage den type læsion (fuld-tykkelse læsion i supraspinatussenen), som blev fundet i klagerens skulder.