Tvist om ret til ydelser for tab af erhvervsevne efter påstået helbredsforværring og opstart af virksomheder

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension om retten til udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne for perioden efter 31. august 2017. Selskabet havde tidligere udbetalt ydelser fra 2011 til denne dato, men standsede dem, da de ikke længere fandt erhvervsevnen nedsat med mindst halvdelen, en afgørelse som Ankenævnet tidligere stadfæstede i 2018.

Klagers påstande og argumenter

Klageren gør gældende, at hans helbredstilstand er blevet væsentligt forværret siden 2017, både fysisk og psykisk. Han anfører, at han ikke har kunnet varetage et arbejde på normale vilkår og henviser til lægelige akter, herunder en psykiatrisk speciallægeerklæring, der beskriver kroniske belastningsreaktioner og nedsat livskvalitet.

Klageren fremhæver, at kommunen har tilkendt ham et fleksjob på kun 5 timer om ugen med 50% arbejdsintensitet, hvilket efter hans opfattelse dokumenterer en erhvervsevnenedsættelse på mere end halvdelen. Han argumenterer for, at hans samlede indtægt i fleksjobbet (løn plus tilskud) er under halvdelen af, hvad en person med hans uddannelse og erfaring normalt ville tjene.

Vedrørende de virksomheder, han har startet, forklarer han, at han ikke selv havde overskud til at drive dem og derfor måtte ansætte andre til opgaven.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension afviser, at der er sket en helbredsmæssig forværring, som berettiger til genoptagelse af ydelserne. Selskabet henviser til, at en rygoperation i 2019 havde et godt resultat, og at klageren efterfølgende blev afsluttet fra hospitalet.

Selskabet bestrider klagerens indtægtsberegning og anfører, at hans indtægt i fleksjobbet, inklusiv det offentlige tilskud, overstiger halvdelen af en sædvanlig løn for en person med samme baggrund. Selskabet mener, at klagerens opstart af tre virksomheder, herunder en med betydelig omsætning og flere ansatte, samt hans fritidsaktiviteter som golf og undervisning, viser en erhvervsevne, der ikke er nedsat med mindst halvdelen.

Selskabet konkluderer, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at betingelserne for udbetaling er opfyldt efter den 31. august 2017.

Klageren får ikke medhold.

Efter en samlet gennemgang af sagen finder Ankenævnet det ikke bevist, at klagerens generelle erhvervsevne varigt har været nedsat med mindst halvdelen efter den 31. august 2017. Bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af et krav påhviler efter almindelige forsikringsretlige principper den, der rejser kravet.

Nævnet lægger vægt på, at de lægelige akter i sagen ikke beskriver en helbredsmæssig forværring siden august 2017. Ved en kontrol på ortopædkirurgisk rygklinik den 31. juli 2018 blev det beskrevet, at der ikke var nogen ændring i klagerens situation. Efter en operation i ryggen den 12. november 2019 oplyste klageren ved en kontrol den 21. februar 2020, at han havde fået det "rigtig godt", hvorefter han blev afsluttet fra klinikken. Der ses ikke yderligere journalnotater efter denne dato.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren ikke har godtgjort, at hans indtjening i fleksjob, inklusive flekslønstilskud, udgjorde mindre end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Nævnet bemærker, at der i denne vurdering ikke er taget højde for klagerens indtjening fra hans tre virksomheder.

Derudover har nævnet lagt vægt på klagerens virksomhedsaktiviteter:

• I november 2020 stiftede klageren en enkeltmandsvirksomhed, som i 2021 havde en omsætning på 1.472.467 kr., et resultat før skat på 62.449 kr. og i gennemsnit 3 ansatte, på trods af at virksomheden var nedlukket i ca. 4 måneder.
• I august 2021 stiftede klageren et anpartsselskab, hvor han er direktør og eneejer.
• I december 2021 stiftede klageren endnu et anpartsselskab, som er ejet af det første anpartsselskab, og hvor klageren er angivet som direktør.

Nævnet bemærker, at selvom omfanget af klagerens arbejdsopgaver og indtjening i de tre virksomheder ikke er fuldt afklaret, er de oprettet og drevet sideløbende med klagerens fleksjob. Dette fører til en konklusion om, at klagerens erhvervsevne væsentligt overstiger de 5 timer ugentligt, som han er ansat i fleksjobbet.

Endelig har nævnet noteret, at klageren blev ansat i en midlertidig fuldtidsstilling fra den 20. december 2021 til den 9. januar 2022, en stilling han dog oplyser, at han ikke tiltrådte. De øvrige anbringender fra klageren kan ikke føre til et andet resultat.