Tvist om anerkendelse af kognitive følger, bihulegener og knoglebrud efter fodboldulykke

Sagen omhandler en tvist om fastsættelse af varigt mén efter en ulykke under en fodboldkamp, hvor klageren pådrog sig alvorlige ansigtsskader. Klageren er uenig i forsikringsselskabets vurdering og mener, at flere væsentlige følger af ulykken ikke er blevet anerkendt eller tilstrækkeligt vurderet.

Sagens baggrund

Under en fodboldkamp den 26. juli 2017 stødte klageren voldsomt sammen med en modspiller. Han brækkede kæben, fik en 'blow-out'-fraktur og flere knuste knogler i ansigtet, og var kortvarigt bevidstløs. Selskabet, Tryg Forsikring, anerkendte et samlet varigt mén på 10 % for føleforstyrrelser og vansir (kosmetiske gener).

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant anfører, at selskabet har overset eller forkert vurderet tre centrale følgeskader, de såkaldte 'glemte punkter':

• Kognitive/psykiske mén: Klageren har efterfølgende udviklet betydelige problemer med hukommelse, koncentration, alkoholintolerans og indlæring. En senere neuropsykologisk udredning har konstateret en hjerneskade som følge af ulykken.
• Tab af ansigtsskelet: De knuste knogler i ansigtet bør ifølge klageren vurderes som et selvstændigt ménpunkt i henhold til AES-méntabellen.
• Konstant lukkethed i bihulerne: Klageren lider af vedvarende gener med lukkede bihuler, som ifølge en lægelig vurdering højst sandsynligt er forårsaget af hovedtraumet. En tidligere journaloplysning, der angav generne som eksisterende før ulykken, var en fejl, som efterfølgende er blevet berigtiget.

Klageren kritiserer desuden sagsbehandlingen for at have været forvirrende og uoverskuelig, og at selskabet ikke vejledte korrekt om processen for udredning af de kognitive gener.

Selskabets afvisning og argumenter

Tryg Forsikring fastholder, at den samlede méngrad på 10 % er korrekt. Selskabet baserer sin afgørelse på en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som nåede til samme resultat.

• Selskabet afviser, at der er årsagssammenhæng for de kognitive gener, da de først blev anmeldt ca. to år efter ulykken, og der dermed mangler dokumentation for straks- eller brosymptomer.
• Vedrørende bihulegenerne anfører selskabet, at det er usandsynligt, at en venstresidig skade kan forårsage problemer i begge bihuler.
• Kravet om mén for tab af kæbeskelet afvises med argumentet om, at knoglerne blev sat sammen med metalskinner og derfor ikke er 'mistet'.

Selskabet mener, at det er klagerens ansvar at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, og at dette bevis ikke er løftet for de yderligere anmeldte gener.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og gav ikke klageren medhold.

Nævnet lagde vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde vurderet det samlede varige mén efter ulykken til 10 %, fordelt på gener fra brud på kæbe og vansir. AES vurderede desuden, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og de anmeldte kognitive gener, primært på grund af manglende strakssymptomer. Ligeledes fandt AES ikke, at hændelsen var egnet til at medføre varige psykiske gener.

Klageren havde efter nævnets opfattelse ikke sandsynliggjort, at AES' vurdering var baseret på et faktuelt forkert eller ufuldstændigt grundlag. Derfor kunne AES-vurderingen ikke tilsidesættes. På den baggrund fandt nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en neuropsykologisk speciallægeerklæring eller anmode AES om en revurdering.

Nævnet fandt heller ikke, at klageren havde bevist, at selskabets sagsbehandling eller rådgivning havde været behæftet med fejl eller mangler af en sådan karakter, at det kunne medføre en yderligere méngodtgørelse.

De øvrige anbringender fra klageren kunne ikke føre til et andet resultat.