Topdanmark Forsikring: Afvisning af ménerstatning efter fodboldtackling grundet forudbestående lidelse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning af en bruskskade i knæet, opstået efter en fodboldtackling.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig i foråret 2019 en bruskskade i knæet under en fodboldtackling. Skaden blev anmeldt til Topdanmark, som i første omgang anerkendte skaden og betalte for undersøgelser og en operation. Efterfølgende afviste Topdanmark dog dækning med henvisning til, at skaden ikke var udløst af tacklingen, men skyldtes en forudbestående lidelse, osteokondrit (også kendt som ledmus).

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren gør gældende, at der er direkte årsagssammenhæng mellem fodboldtacklingen og bruskskaden. Han mener, at operationen ikke ville have været nødvendig, hvis han ikke var blevet tacklet. Klageren fremhæver, at Topdanmark oprindeligt anerkendte skaden og betalte for behandlingen, og at der ikke er kommet nye oplysninger, der berettiger en ændring af denne anerkendelse. Han henviser til, at journalmateriale beskriver et fragmenteret bruskstykke, hvilket understøtter, at skaden er en direkte følge af tacklingen. Klageren anmoder om 5-8% mén erstatning.

Selskabets påstande og argumenter: Topdanmark fastholder, at skaden med vedvarende gener ikke er en direkte følge af ulykken, men skyldes en forudbestående tilstand (osteokondrit), der blev symptomgivende ved ulykken. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, som udelukker dækning for personskader forårsaget direkte eller indirekte af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, selvom disse ikke var symptomgivende før ulykkestilfældet. Selskabet baserer sin afvisning på lægefaglige bedømmelser fra to ortopædkirurger, der vurderer, at klagerens gener i al væsentlighed beror på den forudbestående tilstand.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er oplyst med diverse journalnotater, MR-scanninger og funktionsattester fra privathospitaler og egen læge, samt korrespondance mellem parterne og selskabets lægekonsulenter. Det fremgår af MR-scanninger, at der er tale om en disloceret osteokondral læsion og fragmenteret brusk. Der er dog uenighed om, hvorvidt denne tilstand er traumeudløst eller en forudbestående lidelse, der blot blev symptomgivende ved tacklingen. En funktionsattest fra ortopædkirurg af 17/8 2020 angiver, at patienten ikke har haft sygdomme eller symptomer fra knæet inden for de seneste 5 år, der har haft indflydelse på den nuværende skade.

Ankenævnet finder, at klageren har antageliggjort, at han kan have et varigt mén som følge af ulykken på mindst 5 %. Nævnet finder dog, at det fremlagte journalmateriale ikke udgør et tilstrækkeligt beslutningsgrundlag for at afgøre, i hvilken grad klagerens gener kan henføres til ulykken.

Selskabet, Topdanmark Forsikring, skal derfor indhente og betale for en speciallægeerklæring. Når denne speciallægeerklæring foreligger, skal selskabet indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvis selskabet ikke kan imødekomme klagerens krav på det foreliggende grundlag. Selskabet skal lade det nye materiale – herunder den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring – indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens krav. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen: Nævnet har lagt vægt på, at:

• Klageren ikke tidligere har haft symptomer fra knæet, og symptomerne debuterede straks i forbindelse med tacklingen.
• Journalnotat af 1/8 2019 angiver diagnosen som "fractura et laesio cartilaginis condyli medialis femoris dx." (brud og læsion af brusk på medial femurkondyl).
• Funktionsattest fra ortopædkirurg af 17/8 2020 angiver, at patienten ikke har haft sygdomme, klager eller symptomer fra knæet inden for de seneste 5 år, og at sygdomme eller andre forhold ikke har haft indflydelse på den nuværende skade eller forværret dens følger.
• Mailkorrespondance mellem klageren og læge fra privathospitalet, hvoraf det fremgår, at "Fractur betyder brud – der er ingen der med sikkerhed kender årsagen til [klagerens] lidelse, men sige at det med sikkerhed er en forudbestående lidelse mener jeg ikke er korrekt".

Selvom selskabet anerkender hændelsen som en ulykke, er det ikke ensbetydende med, at klageren har krav på erstatning, især hvis skaden skyldes en forudbestående tilstand. Selskabet har henvist til lægekonsulenters vurderinger om, at bruskskaden er en forudbestående osteokondrit, der blev symptomgivende ved hændelsen, og at der ikke er tale om en traumeudløst skade. Dog er der modstridende oplysninger i det fremlagte materiale, som gør det nødvendigt med yderligere lægelig oplysning for at fastslå årsagssammenhængen og dækningsomfanget.