Afslag på méngodtgørelse efter fald fra tag - Manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelser

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvisning af méngodtgørelse efter en faldulykke i august 2016.

Sagens baggrund

Klageren faldt den 16. august 2016 to meter ned fra et tag og landede på ryggen/halebenet, hvorved han fik et bræt med skruer og søm op i ryggen. Han var kortvarigt bevidstløs og blev indlagt på skadestuen med store smerter i ryggen. En røntgenundersøgelse den 20. august 2016 viste en fraktur af en osteofyt på L3 samt degenerative forandringer i lænderyggen, især på L4/L5 og L5/S1.

I april 2017 faldt klageren igen, denne gang fra en stige, og landede på begge ben, hvilket medførte smerter i lænderyggen og venstre hofteled. En røntgenundersøgelse den 28. april 2017 viste tiltagende degenerative forandringer i lænderyggen. En MR-scanning i august 2018 bekræftede diskusdegeneration, stenose og anterolistese.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at han fortsat døjer med smerter i ryggen og halebenet, gangbesvær og følelsesløshed i benene, som han mener stammer fra faldulykken i 2016. Han er stærkt utilfreds med speciallægens vurdering, som han opfatter som utilstrækkelig, og hans egen læge er uenig i selskabets afgørelse. Klageren ønsker en "rimelig erstatning" i form af méngodtgørelse og mener, at hans egen læges udtalelse bør tages i betragtning. Han bestrider, at hans nuværende gener skyldes faldet fra stigen i 2017.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark Forsikring A/S anerkendte den oprindelige skade i lænderyggen fra faldet i 2016. Selskabet afviste dog at udbetale méngodtgørelse for klagerens ryggener. Begrundelsen herfor er, at der ifølge en speciallægeerklæring af 9. maj 2019 og en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 1. september 2020 ikke er dokumentation for "brosymptomer" – altså en kontinuerlig sammenhæng mellem faldet i 2016 og de nuværende gener. Selskabet påpeger, at der ikke var lægekontakt vedrørende ryggenerne mellem september 2016 og april 2017, hvor klageren oplevede en ny hændelse. Desuden henviser selskabet til, at klageren har påvist flere forudbestående degenerative forandringer i ryggen, som ikke skyldes den anmeldte hændelse, og at de nuværende gener sandsynligvis skyldes andre forhold. Selskabet baserer sin afgørelse på forsikringens vilkår punkt 14 A 3, som kræver årsagssammenhæng, samt punkt 16 C 5 og 15 B, som udelukker dækning af forudbestående lidelser.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Topdanmark Forsikring A/S' afvisning af méngodtgørelse.

Begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på følgende forhold i sin afgørelse:

• Almindelige forsikringsretlige principper: Det påhviler klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

• Manglende årsagssammenhæng: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har i sin vejledende udtalelse af 1. september 2020 vurderet, at der ikke er dokumenteret en årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet den 16. august 2016 og klagerens aktuelle gener. Dette skyldes især manglen på såkaldte "brosymptomer", som er vedvarende symptomer, der etablerer en forbindelse mellem den anmeldte hændelse og de senere konstaterede gener.

• Medicinsk dokumentation:

  • Speciallægeerklæringen af 9. maj 2019 konkluderer, at den objektive undersøgelse er normal, og at der ikke findes en medicinsk sammenhæng mellem de anførte gener og de objektive undersøgelsesfund.
  • Røntgensvaret af 20. august 2016 viste tydelige degenerative forandringer i columna lumbalis.
  • Røntgensvaret af 28. april 2017 viste, at disse degenerative forandringer var progredierende.

• Forsikringsbetingelserne:

  • Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 14 dækker forsikringen direkte følger af et ulykkestilfælde, når der er årsagssammenhæng.
  • Punkt 15 fastslår, at forsikringen ikke dækker følger eller forværring af følger af et ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, eller skader på kroppen som følge af nedslidning eller overbelastning, der ikke er pludselig.

Samlet set finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da den medicinske dokumentation og forsikringsbetingelserne ikke understøtter en dækning af klagerens aktuelle ryggener som en direkte følge af faldulykken i 2016.