Afslag på dækning af advokatomkostninger efter forhøjelse af erstatning for varigt mén

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning af advokatomkostninger i en ulykkesforsikringssag.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, der havde en ulykkesforsikring hos Topdanmark, styrtede den 25. februar 2019 fra en hest og pådrog sig brud og skade på ledbånd i anklen. Selskabet udbetalte den 14. marts 2019 en strakserstatning på 19.990 kr. for brud/overrivning af ledbånd.

Den 25. november 2019 indtrådte klagerens advokat i sagen. Advokaten meddelte den 23. januar 2020, at klageren havde fået varige gener. Efter indhentelse af en speciallægeerklæring fastsatte Topdanmark den 12. september 2020 det varige mén til 12 %.

Klagerens advokat klagede den 29. september 2020 over méngraden, hvorefter Topdanmark den 26. november 2020 revurderede og forhøjede méngraden til 18 %, hvilket resulterede i en forhøjet udbetaling på ca. 66.000 kr.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anmodede om betaling af rimelige advokatomkostninger på 10.000 kr. + moms forud for sagens indbringelse for nævnet. Klageren anførte, at advokatens indtræden og behandling af sagen havde ført til en betydelig forhøjelse af erstatningen, og at omkostningerne derfor var rimelige og nødvendige. Klageren henviste til forsikringsaftalelovens § 32, stk. 3, som giver mulighed for dækning af rimelige og nødvendige udgifter i forbindelse med udenretlig fremsættelse af erstatningskrav. Klageren henviste desuden til tidligere afgørelser fra Ankenævnet (sag nr. 93449 og 92132), hvor lignende krav om advokatomkostninger var blevet imødekommet.

Topdanmark afviste at dække advokatomkostningerne. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 15.N, der angiver, at ulykkesforsikringen ikke dækker udgifter til advokatbistand. Topdanmark argumenterede for, at sagsforløbet, herunder klage og revurdering af méngraden, var et normalt forløb, som ville have fundet sted uanset advokatens involvering. Selskabet fastholdt, at advokatens deltagelse i sagen ikke havde medført et andet resultat, og at deres behandling af sagen ikke havde nødvendiggjort advokatbistand.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge Topdanmark at dække advokatomkostningerne.

Ankenævnets begrundelse: Det følger af Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, at den sikrede i forbindelse med udenretlig fremsættelse og opgørelse af krav kan kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket af selskabet.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at de afholdte udgifter har været rimelige og nødvendige, og at advokatens mellemkomst har været nødvendig for sagens udfald. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afslag på at dække klagerens advokatomkostninger.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren valgte at lade sig repræsentere af advokat, inden selskabet fastsatte méngraden, og at selskabet – efter modtagelse af advokatens klage den 19/9 2020 – revurderede méngraden, og i den forbindelse forhøjede méngraden til 18 %. Nævnet har i denne forbindelse lagt vægt på, at advokatens arbejde hovedsageligt har været af ekspeditionsmæssig karakter.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.