PFA Pension: Afslag på udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring efter trafikulykke

Sagen omhandler en klage over PFA Pensions afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring og indbetalingssikring som følge af nedsat erhvervsevne efter en trafikulykke i 2018. Klageren, der er uddannet inden for administrativt kontorarbejde, har siden ulykken oplevet kroniske nakke- og skuldersmerter med udstråling, hvilket har påvirket hendes arbejdsevne betydeligt.

Sagens baggrund

Klageren blev påkørt af en lastbil den 12. september 2018. Hendes arbejdstid har ændret sig som følger:

Klageren ansøgte i januar 2020 om udbetaling af tabt erhvervsevne fra sin pensionsordning ved PFA Forsikring. PFA afviste ansøgningen gentagne gange med henvisning til, at klagerens løn ikke var tilstrækkeligt reduceret, og at hendes arbejdsevne ikke var tilstrækkeligt nedsat.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholder, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50 % som følge af ulykken. Hun anfører, at hun kun kan opretholde det nuværende timetal (16 timer) i sin kendte stilling og virksomhed, og at en opstart i en ny virksomhed på det brede arbejdsmarked ville resultere i færre arbejdstimer grundet øget psykisk pres. Klageren mener, at hendes helbredsmæssige tilstand er lægefagligt dokumenteret som væsentligt nedsat, og at de skånehensyn, der er implementeret, er nødvendige. Hun henviser til speciallægeerklæringer og notater fra smerteklinikken, der understøtter en kronisk kompleks smertetilstand med neuropatiske smerter og autonome forstyrrelser.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har afvist klagerens krav med den begrundelse, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 50 %, og at hendes indtjening ikke er nedsat med mindst 10 % i dækningsberettiget grad, jf. pensionsvilkårene punkt 6.1.1.1.1. Selskabet anerkender en vis funktionsevnenedsættelse, men mener ikke, at den opfylder betingelserne for udbetaling. PFA har lagt vægt på, at klageren efter ulykken har arbejdet fuld tid i en periode og derefter mere end halv tid. Selskabet bemærker, at den seneste timenedgang fra 20 til 16 timer ikke skyldtes en helbredsmæssig forværring, men deltagelse i et smerteklinikforløb. PFA anfører desuden, at de objektive lægelige fund er beskedne, og at klagerens subjektive klager, herunder smertetilstand og overskud, er bedret gennem forløbet. PFA fastholder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, hverken i eget eller generelt erhverv.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder flere speciallægeerklæringer, herunder fra neurokirurger dateret 14. oktober 2020 og 20. februar 2022, samt afslutningsnotater fra smerteklinikken dateret 15. februar 2021. Derudover er der refereret til rehabiliteringsteamets notat af 17. februar 2021, som beskriver klagerens skånehensyn og arbejdsprøvning.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. maj 2020 har været nedsat i dækningsberettiget grad, eller at hun med de rette skånebehov ikke ville være i stand til at arbejde mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren modtog fuld løn frem til 1. maj 2020, hvilket betyder, at der ikke var et dækningsberettiget erhvervsevnetab før dette tidspunkt.
• Selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne fra 1. maj 2020, da hendes tilstand var stabiliseret i en grad, der muliggjorde en sådan vurdering.
• Klageren var efter ulykken i september 2018 i stand til at arbejde fuld tid i omkring 5 måneder, og herefter mere end 25 timer om ugen i omkring 15 måneder. Fra 1. maj 2020 overgik hun til en ny stilling med en ugentlig arbejdstid på 20 timer, som i oktober 2020 blev reduceret til 16 timer ugentligt.
• Nedgangen i arbejdstid fra 20 timer til 16 timer skyldtes ikke en helbredsmæssig forværring, men derimod klagerens deltagelse i et forløb på en smerteklinik.
• Klageren er sparsomt arbejdsprøvet, idet hun alene er blevet arbejdsprøvet hos sin hidtidige arbejdsgiver. Det er ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.
• De skånehensyn, der fremgår af rehabiliteringsteamets notat af 17. februar 2021 (nedsat tid og opgavemængde, ingen deadlines, ugentlig restitutionsdag, mulighed for hjemmearbejde og ingen tunge løft), tilsiger ikke, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halv tid på det brede arbejdsmarked.
• Den neurokirurgiske speciallægeerklæring af 20. februar 2022, der omtaler en forværring af klagerens gener, kan ikke føre til et andet resultat på det foreliggende grundlag.