Afgørelse om manglende årsagssammenhæng mellem ulykke og nakkegener

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Codan Forsikring A/S' afvisning af dækning for nakke- og rygsmerter under en ulykkesforsikring. Klageren, der er født i 1960'erne, faldt den 26. juli 2017 på sit badeværelse og pådrog sig skader på nakke, baghoved, lænd, venstre ben og venstre arm.

Klagerens påstande

Klageren anfører, at hendes nakke- og rygsmerter samt to diskusprolapser er en direkte følge af ulykken. Hun fastholder, at hun straks efter ulykken klagede over smerter i nakken og ryggen, og at selskabets påstand om, at smerterne først opstod i foråret 2018, er forkert. Klageren søger erstatning for den méngrad, hun mener at have pådraget sig som følge af ulykken.

Selskabets position

Codan Forsikring har anerkendt skader på baghovedet, venstre ben og venstre albue, og har udbetalt 93.700 kr. i erstatning for disse samt 14.874,83 kr. i renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Selskabet afviser dog dækning for nakke- og rygsmerterne, idet de anfører, at der ikke er dokumenteret strakssymptomer fra nakken, og at klageren er kendt med kroniske smerter i lænd og nakke fra før ulykken. Selskabet har tilbudt at indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vedrørende årsagssammenhængen, men klageren har ikke taget stilling til dette tilbud.

Medicinske oplysninger

• Initial undersøgelse (27.07.2017): Journal fra universitetshospitalet viser en flænge i baghovedet, men ingen ossøs ømhed i rygsøjlen og normal bevægelighed i nakke og ryg. Senere samme dag klagede klageren over smerter i venstre ben, kvalme og hovedpine.
• Neurologisk speciallæge (22.03.2018): Noterer udtalt og massiv muskulær palpationsømhed i nakkestrækkerne. Diagnosen var "Distorsio columna cervicalis seq. obs.".
• MR-scanning (23.04.2018): Viste degenerative forandringer i øvre rygsøjle (C5/C6) og en diskusprotrusion (C6/C7).
• Neurologisk speciallæge (17.05.2018): Vurderede, at klagerens gener var af biomekaniske muskulære årsager, og at MR-forandringerne ikke var årsag til generne.
• Neurokirurgisk speciallæge (19.04.2021): Konkluderede, at skademekanismen var egnet til at give en distorsion i nakken, men at der ikke umiddelbart blev fremsat klager over nakkesmerter, og at bevægeligheden var normal ved den primære undersøgelse. Nakkegenerne optræder først i sagsakterne i foråret 2018. Klageren er kendt med kroniske smerter.

Selskabet fastholder, at der ikke er bevis for årsagssammenhæng mellem klagerens nakke-/rygsmerter og ulykkestilfældet.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnets begrundelse bygger på følgende:

• Tidspunkt for symptomdebut: De lægelige oplysninger indikerer, at klagerens nakkegener først debuterede i marts 2018, hvilket er et stykke tid efter ulykken i juli 2017. Dette understøtter selskabets påstand om manglende strakssymptomer.
• Medicinske fund: MR-scanningen af 23. april 2018 viste degenerative forandringer i øvre rygsøjle (C5 og C6) og en diskusprotrusion. Journalnotatet af 17. maj 2018 fra den neurologiske speciallæge angiver, at årsagen til klagerens gener er biomekaniske muskulære, og at MR-forandringerne ikke vurderes at være årsag til klagerens gener.
• Klagerens egen forklaring: Klageren har selv forklaret, at hun tidligere har oplevet nakkesmerter, omend i mindre udtalt grad.
• Forsikringsbetingelserne: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 2 skal der være en årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og hændelsen skal være egnet til at forårsage personskade. Punkt 4 i betingelserne udelukker dækning for invaliditet, der skyldes sygdom, forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om disse har været symptomgivende før ulykken, samt forværring af en forudbestående lidelse. Disse betingelser er afgørende for vurderingen af dækningsomfanget.
• Bevisbyrde: Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav. Klageren har ikke fremlagt tilstrækkelig dokumentation for, at hendes aktuelle nakke- og rygsmerter er en direkte følge af ulykken den 26. juli 2017, og at de ikke skyldes forudbestående forhold eller degenerative forandringer.