Afslag på dækning af shockwave-behandling trods forudgående godkendelse af fysioterapi

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring vedrørende dækning af shockwave-behandling under en sundhedsforsikring. Klageren søgte dækning for behandlingen af en hælspore, men selskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelserne, der ekskluderer denne type behandling.

Sagens baggrund

Klageren ansøgte den 7. maj 2021 via selskabets onlineportal om dækning af shockwave-behandling for en hælspore. Selskabet sendte en betalingsgaranti, der godkendte op til fem behandlinger hos en fysioterapeut. Klageren opfattede dette som en godkendelse af shockwave-behandling, da dette var specifikt anført i ansøgningen. Efter indsendelse af de første to regninger for shockwave-behandling afviste selskabet dækning, hvilket førte til klagerens protest.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren påstår, at selskabet skal dække alle fem behandlinger, som oprindeligt blev godkendt. Klageren argumenterer for, at en godkendelse er bindende, når alle relevante oplysninger er givet, og at der ikke blev forsøgt at skjule, at der var tale om shockwave-behandling. Klageren mener, at selskabet har begået en fejl ved at godkende en ansøgning, der specifikt nævnte shockwave, og derefter afvise dækning. Klageren fremhæver også, at behandlingen blev påbegyndt efter dialog med selskabet, hvor det blev aftalt, at formalia kunne falde på plads senere.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet fastholder, at shockwave-behandling ikke er omfattet af klagerens forsikringsdækning ifølge forsikringsvilkårene og den konkrete betalingsgaranti. Selskabet anfører, at betalingsgarantien alene dækkede almen fysioterapi. Selskabet erkender en kommunikationsfejl i sagsforløbet, som førte til en misforståelse hos klageren, og har derfor pr. kulance dækket de første to shockwave-behandlinger. Selskabet har desuden tilbudt at dække de resterende tre shockwave-behandlinger pr. kulance under visse betingelser, herunder dokumentation og refusion til selskabets faste takst på 500 kr. pr. behandling. Selskabet påpeger også, at behandlingen blev påbegyndt, før skaden blev anmeldt og godkendt, hvilket strider mod forsikringsvilkårene.

Relevant dokumentation

• Elektronisk skadesoprettelse af 7/5 2021: Klageren angav 'shockwave' som ønsket behandling og blev anbefalet fysioterapi.
• Betalingsgaranti af 7/5 2021: Godkendte 5 fysioterapibehandlinger, men specificerede, at tillægsydelser som shockwave ikke var dækket.
• Forsikringsbetingelserne: Angiver, at al behandling skal godkendes inden påbegyndelse (punkt 4.2) og at tillægsydelser som shockwave ikke er dækket (punkt 7), medmindre Tilvalg F er valgt (punkt 6.5), hvilket klageren ikke havde.

Ankenævnet har behandlet sagen og finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække yderligere behandlingsudgifter ud over det, selskabet allerede har tilbudt.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage. Klagegebyret tilbagebetales dog, da selskabet delvist har imødekommet klagerens krav under sagens behandling ved nævnet.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Det fremgår tydeligt af betalingsgarantien af 7. maj 2021, at forsikringen ikke dækker tillægsydelser som shockwave-behandling.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 7 fastslår ligeledes, at forsikringen ikke dækker udgifter til tillægsydelser som shockwave.
• Selvom forsikringsbetingelsernes punkt 6.5 (Tilvalg F) nævner, at chokbølgebehandling maksimalt kan dækkes med 500 kr. pr. behandling, er nævnet opmærksom på, at klageren ikke har denne specifikke tilvalgsdækning på sin forsikring.
• Selskabet har, på trods af den manglende dækning i vilkårene, tilbudt at dække de første to shockwave-behandlinger pr. kulance og har under sagens behandling ved nævnet yderligere tilbudt at dække de resterende tre shockwave-behandlinger pr. kulance til en fast takst på 500 kr. pr. behandling, mod fremsendelse af dokumentation. Dette tilbud anses for at være en rimelig imødekommelse fra selskabets side, givet forsikringens faktiske dækningsomfang.
• Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.