Afgørelse om ophør af udbetaling af erhvervsevnetabsydelse - Topdanmark Livsforsikring A/S

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Topdanmark Livsforsikring A/S's afgørelse om at stoppe udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne og indbetalingsfritagelse.

Sagens baggrund

Klageren blev i 2010 ramt af en diskusprolaps og gennemgik en operation i 2012. Hun har siden da oplevet kroniske smerter i ryg og venstre ben. I 2014 blev hun sygemeldt, og fra februar 2015 modtog hun ydelser fra Topdanmark. Efter et praktikforløb i 2015, hvor hun arbejdede 4-6 timer om ugen, raskmeldte hun sig i december 2015. Fra juli 2016 har hun været ansat i en administrativ funktion med en ugentlig arbejdstid på 15 timer.

Topdanmarks afgørelse

Topdanmark stoppede udbetalingen af ydelser pr. 1. maj 2021. Selskabet begrundede dette med, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen, hvilket er betingelsen for udbetaling ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til oplysninger fra klagerens lægejournal fra 2019, der angav, at hun arbejdede 18 timer om ugen og deltog i to ugentlige træningshold. En speciallægeerklæring fra marts 2020 forventede desuden, at klageren kunne arbejde 20 timer om ugen. Ifølge forsikringsbetingelserne Punkt 7, Stk. 6, fastsættes graden af erhvervsevnetab på grundlag af en lægelig vurdering samt oplysninger om, hvad forsikrede er i stand til at tjene ved egen arbejdsindsats.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at Topdanmark fortsat var forpligtet til at udbetale ydelser, da hendes erhvervsevne fortsat var nedsat med halvdelen eller mere. Hun anførte, at oplysningen om 18 timers arbejde i lægejournalen var en fejl, og at hun reelt kun arbejdede 15 timer om ugen. De to ugentlige træningshold, som hver varede ca. 55 minutter, var ifølge klageren en form for selvbehandling og ikke en del af hendes arbejdstid. Hun fremhævede, at hendes helbredstilstand var stationær, og at forsøg på at øge arbejdstiden havde forværret hendes smerter. Klageren mente, at Topdanmark havde misforstået de faktiske omstændigheder og ikke havde taget tilstrækkeligt hensyn til hendes skånehensyn og den særlige tilrettelæggelse af hendes nuværende job. Hun påpegede også, at Topdanmark tidligere havde anerkendt hendes erhvervsevnetab og udbetalt ydelser på baggrund af lignende oplysninger.

Topdanmarks modargumenter

Topdanmark fastholdt, at klageren var i stand til at arbejde 18-20 timer om ugen, og at hendes erhvervsevne derfor ikke var nedsat i tilstrækkelig grad. Selskabet mente, at træningsholdene kunne betragtes som erhvervsaktivitet. De anførte, at klageren ikke havde opfyldt sin oplysningspligt ved ikke at informere om de betalte træningshold, hvilket blev betragtet som illoyalt. Selskabet henviste til, at deres vurdering af erhvervsevnetabet er uafhængig af offentlige myndigheders eller andre forsikringsselskabers vurderinger, jf. forsikringsbetingelserne Punkt 7, Stk. 7.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. maj 2021. Klageren har heller ikke bevist, at hun med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for en fuldt erhvervsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren siden juli 2016 har arbejdet 15 timer om ugen, og at hun ved siden af sit arbejde ugentligt har undervist to træningshold af hver en times varighed. Det fremgår desuden af en neurokirurgisk speciallægeerklæring af 13. marts 2020, at klageren aktuelt arbejder 3 timer dagligt, men at det forventes, at hun kan arbejde 4 timer dagligt.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren i december 2015 raskmeldte sig i kommunalt regi efter alene at have gennemgået et praktikforløb. Dette medførte, at det ikke blev nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Klagerens anbringender, herunder at arbejdsgiveren har vurderet, at klagerens arbejdstid ikke kan øges, da hendes fysiske formåen ikke rækker hertil, kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærker, at klageren ved ansættelsen gjorde arbejdsgiveren opmærksom på, at hun maksimalt kunne arbejde 15 timer om ugen, og at arbejdstiden i hele ansættelsesperioden har været på 15 timer ugentligt.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.