Afgørelse om varigt mén efter nærdrukningsulykke - Tvist om årsagssammenhæng mellem ulykke og blodprop i lillehjernen

Klageren søger erstatning for varigt mén efter en nærdrukningsulykke.

Hændelsen og Klagerens Påstand

Klageren var involveret i en nærdrukningsulykke den 23. august 2019, hvor han under et redningsforsøg næsten druknede, kollapsede og blev genoplivet. Han anmeldte skaden til sin ulykkesforsikring hos Alm. Brand og kræver erstatning for 20% varigt mén. Klageren anfører, at ulykken medførte en blodprop i lillehjernen og deraf følgende ataksi og koordinationsforstyrrelser. Det fremgår, at et andet forsikringsselskab har anerkendt årsagssammenhængen og udbetalt 20% varigt mén.

Alm. Brands Afvisning og Begrundelse

Alm. Brand afviser kravet med henvisning til en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 27. oktober 2020. AES vurderede, at det varige mén var under 5% og at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og blodproppen i lillehjernen, da der var konstateret normale neurologiske forhold på skadesdagen. Selskabet fastholder, at blodproppen skyldes forudbestående helbredsmæssige forhold, som er undtaget dækning under forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.2 om sygdom og udløsning af eksisterende sygdomsanlæg.

Klagerens Modargumenter

Klageren bestrider AES's vurdering og fremhæver, at speciallægeerklæringer fra 7. januar 2020 indikerer mistanke om infarkt på skadesdagen grundet styringsbesvær og haltende gangmønster. Klageren opsøgte hospitalet igen den 25. august 2019 med svimmelhed og balanceproblemer, hvor en positiv Rombergtest blev konstateret, og en CT-scanning viste en blodprop i den ene lillehjernehalvdel. Klageren mener, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for, at generne skyldes andet end nærdrukningsulykken.

Selskabets Yderligere Argumenter

Selskabet fastholder, at en blodprop i lillehjernen typisk stammer fra hjertet eller et blodkar i halsen og skyldes en sygdomstilstand, ikke et traume. De bemærker, at retspraksis kræver et fornødent sikkert grundlag for at tilsidesætte AES's vurdering, hvilket de ikke mener er tilvejebragt af klagerens repræsentant i denne sag.

Nævnet har gennemgået sagens bilag, herunder klagerens anmeldelse, selskabets afgørelser, Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse, lægejournaler og forsikringsbetingelser.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at forsikringen ikke dækker sygdom og udløsning af eksisterende sygdomsanlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde.

Nævnet finder, at det ud fra de foreliggende oplysninger ikke er muligt at afgøre, hvem der har ret i sagen. Dette skyldes, at sagen kræver en bevisførelse, som ikke kan ske for nævnet.

En sådan bevisførelse må i stedet ske ved domstolene, hvor der eventuelt kan ske forelæggelse for Retslægerådet.

I henhold til Vedtægterne § 4, stk. 3, nr. 3, må nævnet herefter afvise at afgøre sagen.

Klagegebyret tilbagebetales til klageren.