Afvisning af erstatning for senfølger efter ulykke grundet forældelse og manglende årsagssammenhæng

Sagen omhandler en klage over Aros Forsikrings afvisning af at genoptage en ulykkessag fra 1994, hvor klageren som barn pådrog sig en skade, og hvor hun mange år senere udviklede knægener.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren kom til skade i 1994 som barn, da hun faldt ned fra en brandmandsstang på en legeplads og flækkede sit skinneben. Ulykkestilfældet blev anerkendt af forsikringsselskabet, som bad klagerens forældre om at vende tilbage et år senere, hvis der fortsat var gener. Der skete dog ingen yderligere henvendelse fra klageren eller hendes forældre i 27 år.

Fra omkring 2006/2007 begyndte klageren at opleve smerter i højre knæ, som i starten blev diagnosticeret som 'vokseværk'. I 2011 henvendte hun sig igen til læge på grund af konstante smerter, og en MR-scanning viste 'osteochondritis dissecans' (OCD) samt et løst fragment i knæet. Klageren gennemgik flere operationer i 2011, 2012 og 2013 relateret til denne diagnose. I januar 2021 kontaktede klageren forsikringsselskabet for at få genoptaget ulykkessagen fra 1994, idet hun mente, at knægenerne var senfølger af ulykkestilfældet.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren anmodede om skadeserstatning, da hun mente, at hendes nuværende knægener, diagnosticeret som 'osteochondritis dissecans', var en senfølge af ulykkestilfældet i 1994. Hun anførte, at hun ikke var bekendt med forsikringen tidligere, da hendes forældre var skilt og ikke talte sammen, og at lægerne i mange år ikke henførte smerterne til ulykken.

Forsikringsselskabets påstand: Selskabet afviste at genoptage sagen og udbetale erstatning med henvisning til flere forhold:

• Sygdom vs. skade: Selskabets lægekonsulent vurderede, at 'osteochondritis dissecans' er en sygdom og ikke en skadefølge af ulykkestilfældet fra 1994. Forsikringsbetingelserne undtager dækning for sygdomme, selvom de er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde (pkt. 11.1.a).
• Manglende årsagssammenhæng: Selskabet mente, at klageren ikke havde sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem ulykken i 1994 (som primært var en skinnebensfraktur) og de aktuelle knægener (som vedrører lårbensknoglen og er en sygdom).
• Forældelse: Selskabet gjorde gældende, at klagerens krav var forældet. Da klageren fik knægener i 2006/2007 og blev diagnosticeret med 'osteochondritis dissecans' i 2011, skulle forældelsesfristen på 3 år regnes herfra, jf. Forældelsesloven §§ 2 og 3 og Forsikringsaftaleloven § 29. Dette ville betyde, at kravet var forældet senest i 2014, længe før klagerens henvendelse i 2021.
• Retsfortabende passivitet: Selskabet anførte desuden, at klagerens krav var bortfaldet som følge af retsfortabende passivitet, da der var gået 27 år siden ulykken og 10 år siden diagnosen, uden at selskabet havde modtaget oplysninger om fortsatte gener.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Aros Forsikrings afvisning af at genoptage ulykkessagen fra 1994 og udbetale erstatning for senfølger. Ankenævnet finder, at klagerens krav er forældet.

Ankenævnet lægger til grund, at spørgsmålet om genoptagelse af sagen på grund af indtrådte senfølger skal afgøres efter de nye forældelsesregler, der trådte i kraft i 2008. Det følger af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven §§ 2 og 3, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav om forsikringsdækning over for forsikringen.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren allerede i 2006/2007 begyndte at opleve belastningsrelaterede smerter i højre knæ, og at hun i 2011 henvendte sig til læge på grund af fortsatte smerter. En MR-scanning i 2011 viste stor osteokondrit på den mediale femurkondyl og et løst fragment i højre knæ, og ved efterfølgende operationer blev der påvist løse fragmenter i knæet. Det kan således lægges til grund, at klageren i 2011 blev bekendt med selve lidelsen 'osteochondritis dissecans', som danner baggrund for det rejste krav om erstatning.

Da klageren fik kendskab til sin diagnose i 2011, skulle forældelsesfristen senest regnes fra dette tidspunkt. Den 3-årige forældelsesfrist udløb derfor i 2014, hvilket er forud for klagerens henvendelse til selskabet i januar 2021. Klagerens anbringende om, at hun først i 2021 blev gjort opmærksom på, at hun havde en ulykkesforsikring, kan ikke føre til et andet resultat, da kendskab til forsikringen ikke suspenderer forældelsesfristen.

Som følge heraf var klagerens eventuelle krav vedrørende senfølger i højre knæ efter ulykken i 1994 forældet forud for anmodningen om genoptagelse i januar 2021.