Afgørelse om afvisning af dækning for broreparation grundet eksisterende caries ved forsikringstegning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring, DT) vedrørende dækning af en tandbehandling. Klageren blev forsikret hos DT den 1. juli 2020 som led i en obligatorisk overenskomstaftale, uden forudgående screening af tænderne.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 2. oktober 2020 konstateredes problemer med en eksisterende bro i undermunden under en almindelig tandkontrol. Dette førte til rodbehandling af tand 7- og omlavning af broen, med en samlet faktura på 21.612,67 kr. Klageren søgte refusion hos DT.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholder, at skaden først blev konstateret og diagnosticeret den 2. oktober 2020, altså efter forsikringens ikrafttræden. Ifølge forsikringsbetingelsernes ordforklaring defineres en skade som en "opstået behandlingskrævende tilstand, der konstateres og diagnosticeres af den pågældende tandlæge". Klageren argumenterer for, at da diagnosen skete efter forsikringens start, er skaden dækket.

Klageren bestrider DT's fortolkning af forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som omhandler "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger". Klageren mener, at DT's gengivelse af vilkåret er misvisende, da ordet "behandlinger" er udeladt. Klageren påpeger, at hvis der er uklarheder i vilkårene, bør koncipistreglen anvendes, hvilket betyder, at tvivl skal komme den forsikrede til gode. Klagerens tandlæge har erkendt en mulig overset caries i oktober 2019, men har udtalt, at det ikke fordyrede behandlingen, og har tilbudt en 10% reduktion af fakturaen.

Selskabets (DT's) påstande: DT afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 og 6.7. Selskabet anfører, at røntgenbilleder fra den 8. oktober 2019 tydeligt viste caries på tand 7-, hvilket indikerer, at skaden var "igangværende" før forsikringens ikrafttræden den 1. juli 2020. DT mener, at klagerens tandlæge overså eller fejldiagnosticerede tilstanden i 2019, og at den manglende rettidige behandling førte til forværring. DT henviser også til punkt 6.7, som udelukker dækning for "garantiarbejde og fejlbehandling", idet de anser tandlægens manglende diagnose som en fejlbehandling, som tandlægen er forpligtet til at erstatte eller udbedre. DT udbetalte dog et mindre beløb på 1.678,67 kr. for en del af behandlingen, som de accepterede at erstatte.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise dækning. Nævnet lægger vægt på, at behandlingsbehovet for caries i tanden 7- allerede blev aktualiseret i forbindelse med røntgenbilledet fra den 8. oktober 2019. Caries kunne og burde være blevet konstateret på dette tidspunkt, selvom klagerens tandlæge overså det, og det derfor ikke blev anført i journalen. Selskabets afvisning er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning for "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger". Desuden henvises til punkt 6.7, der udelukker "behandling, som er omfattet af garantiordning aftalt mellem tandlægen og den forsikrede, samt fejlbehandling, som tandlægen er forpligtet til at erstatte eller udbedre". Klagerens manglende kendskab til behandlingsbehovet forud for tegningen af forsikringen kan ikke føre til et andet resultat. Klageren får derfor ikke medhold.