Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen)

En forsikringstager har klaget til Ankenævnet for Forsikring, da Topdanmark Livsforsikring A/S har afvist at udbetale forsikringssummen under en privatoprettet forsikring ved visse kritiske sygdomme. Klageren, der er født i 1960'erne, udviklede hukommelsesproblemer i december 2018 og fik i 2019 stillet diagnosen demens UNS.

Klageren anfører, at han er berettiget til udbetaling, da han mener at have haft blodpropper i hjernen, som har medført, at han ikke længere kan arbejde. Han hævder, at dette fremgår af lægejournaler, og at selskabet ikke har oplyst sagen tilstrækkeligt.

Selskabet har afvist kravet med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret en akut opstået beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som defineret i forsikringsbetingelserne. Selskabet fremhæver, at hverken CT- eller MR-scanninger har påvist blodpropper eller blødninger, der opfylder dækningsbetingelserne.

De lægelige oplysninger viser, at klageren har haft kognitive vanskeligheder og vaskulære læsioner. Dog har MR-scanninger fra juli og december 2020 ikke vist friske infarkter eller blødninger, men der er fundet små, ældre infarkter. En episode i december 2020 med svimmelhed og synsbesvær blev diagnosticeret som Transitorisk anfald af cerebral iskæmi UNS (TCI), som specifikt er undtaget fra dækning i forsikringsbetingelserne. Selskabet har desuden oplyst, at klagerens forsikring udløb 1. september 2020.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han opfylder diagnosekravene for dækning ved visse kritiske sygdomme. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• De lægelige oplysninger, herunder MR-scanninger den 10/7 2020 og 1/12 2020, viser, at klageren ikke har fået stillet diagnosen blodprop – "apopleksi" – eller hjerneblødning.
• De lægelige bilag indeholder ikke oplysninger om, at de fundne infarkter opfylder betingelsen om "akut opstået beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed", som krævet i forsikringsbetingelserne.
• Journalnotater fra 13/3 2019 og 25/11 2019 indikerer, at selvom klageren har vaskulære læsioner, er det usikkert, om disse kan forklare hans kognitive gener, og testprofilen er ikke klassisk for subkortikal/vaskulær sygdom.
• Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav.