Afgørelse om ulykkesforsikring: Tvist om årsagssammenhæng, renteberegning og forsikringssum

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende udbetaling af méngodtgørelse under en heltidsulykkesforsikring efter en arbejdsulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 12. april 2019 en skulderskade, der opstod den 19. januar 2018 i forbindelse med arbejde. Skaden blev indledningsvist afvist af Topdanmark Forsikring A/S, som henviste til lægelige oplysninger om overbelastning og aldersforandringer i senen. Klageren klagede over denne afgørelse, men selskabet fastholdt sin afvisning.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte den 8. marts 2021 skaden som en arbejdsskade og fastsatte et varigt mén på 8%. Denne afgørelse kom efter en genoptagelse af sagen hos AES, hvor der var indhentet en speciallægeerklæring af 13. februar 2020.

Efter modtagelse af AES's afgørelse ændrede Topdanmark Forsikring A/S sin vurdering og accepterede at udbetale erstatning for 8% varigt mén. Selskabet udbetalte et beløb baseret på forsikringssummen gældende på skadetidspunktet i 2019 samt renter fra 14 dage efter modtagelsen af AES's afgørelse, i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren krævede, at selskabet skulle forrente méngodtgørelsen fra skadedatoen (19. januar 2018) og beregne erstatningen på baggrund af forsikringssummen gældende på udbetalingstidspunktet (2021). Klageren mente, at selskabet havde behandlet sagen på "falske begrundelser" og forsinket udbetalingen, og at AES's vurdering burde have været lagt til grund tidligere.

Topdanmarks argumenter: Selskabet fastholdt, at de havde udbetalt erstatningen korrekt i henhold til forsikringsbetingelserne og Forsikringsaftaleloven § 24. De argumenterede for, at de først kunne behandle sagen og udbetale erstatning, da de modtog de nødvendige oplysninger fra AES den 26. marts 2021. Renter blev derfor beregnet fra 14 dage efter denne dato. Desuden henviste selskabet til forsikringsbetingelsernes punkt 16, som fastsætter, at erstatningen beregnes ud fra forsikringssummen på ulykkestidspunktet.

Klageren får ikke medhold i sine påstande om yderligere renter og beregning af erstatning ud fra en senere forsikringssum. Klagegebyret tilbagebetales dog, da selskabet delvist har imødekommet klagerens krav under sagens behandling for nævnet.

Begrundelse for afgørelsen

Renter: Nævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale renter ud over det, som selskabet allerede havde tilbudt. Selskabet blev først bekendt med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) afgørelse den 26. marts 2021. Før denne dato havde selskabet alene modtaget lægelige oplysninger, der understøttede, at der ikke var tale om et dækningsberettigende ulykkestilfælde. I henhold til Forsikringsaftaleloven § 24 kan forsikringsydelsen kræves betalt og forrentet 14 dage efter, at selskabet har været i stand til at indhente de nødvendige oplysninger til bedømmelse af forsikringsbegivenheden og fastsættelse af forsikringsydelsens størrelse. Nævnet vurderede, at selskabet først fra den 26. marts 2021 havde de nødvendige oplysninger til at behandle sagen korrekt.

Forsikringssummens størrelse: Nævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har opgjort erstatningen på grundlag af forsikringssummen på ulykkestidspunktet (2019). Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 16, som angiver, at erstatningen fastsættes på grundlag af forsikringssummen og forsikredes alder på ulykkestidspunktet.